河南中醫藥大學第一附屬醫院馬云枝教授治療男子重癥腦干延髓梗塞（重癥中風后遺期“正虛邪戀”治驗）

患者，男，65歲。

主訴：構音不清伴聲音沙啞及咽腔異物感伴右側偏癱1年余。

現病史：患者既往性格內向，平素考慮問題縝密；既往有高血壓病10余年；糖尿病3年余；間斷應用降壓藥血壓時有波動，年輕時有大量抽煙飲酒史，戒除多年。

患者于2024年3月14日下午4點突然出現頭暈眼花，繼之大汗淋漓，面色蒼白，煩躁不安，急去某省級三甲醫院急診科進行診療，查頭顱CT提示無異常，按高血壓病給予降壓處理，回家觀察。

次日中午1點左右，正在吃飯時再次出現頭暈目眩，冷汗淋漓，面色蒼白，吞咽困難，說話不清，滿口流涎，急去家附近某醫院進行診療，急查頭顱核磁提示腦干左側延髓大面積梗塞。

經搶救治療后第8天，即3月24日下午5時許，又突然出現冷汗淋漓，面色蒼白，皮膚發花發紫，呼吸困難，意識不清，急轉入重癥監護室進行搶救治療，急做胃鏡提示上消化道出血，做氣管切開并用呼吸機輔助呼吸，1月后病情穩定好轉，轉普通病房繼續治療。

2024年4月6日病情突然變化，出現體溫升高達39度，呼之不應，呼吸急促，擬診為“二氧化碳潴留中毒”，再次轉入重癥監護病房救治。

4月18日病情穩定轉康復科治療，近2年來先后間斷住院及門診治療，病情雖然相對穩定，但仍頭暈目眩，動則明顯，情緒煩躁，發音不清，吞咽困難，右側上下肢體感覺減退。除此之外，每天上午12點至中午1點，下午6點至7點左右反復出現發作性煩躁不寧，口唇發緊，流眼淚，流鼻涕伴有心慌胸悶瀕死感，痛苦異常，體重由病前80公斤降到60公斤左右。故找到河南中醫藥大學第一附屬醫院馬云枝教授診治。

查體呈慢性病容，精神萎靡，輪椅推入診室，查體不合作，形體消瘦，右側額紋消失，右側眼裂變小，右側瞳孔縮小，張口發音困難，伸舌不充分，左側鼻唇溝變淺，口角歪斜，舌向右側偏，咽反射消失，舌質暗紫，舌邊尖紅，苔黃稍膩。右側上下肢肌力4級，右上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌肉萎縮松弛，肌張力增高，脈沉細弦，舌暗紫，張口流涎。

西醫診斷：1.缺血性腦梗死恢復期；2.冠狀粥樣硬化性心臟病；3.糖尿病

中醫診斷：中風后遺癥期（ 痰瘀互結） 胸痹（心氣虧虛，心神失養 ） 消渴

2025年12月29日首診：健脾化痰，通絡開竅 方藥：血府逐瘀湯加減：

當 歸，熟地黃，炒桃仁，紅 花

炒枳實，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，川牛膝，石菖蒲，炙甘草

茯 苓，人 參，炒火麻仁，炒杜仲

患者服藥后癥狀有所改善，2026年1月16日及2026年1月28日復診：

查體癥狀體征基本如前，輪椅推入診室。

守上方繼續應用血府逐瘀湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減：

當 歸，熟地黃，地 龍，紅 花

姜厚樸，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，制遠志，石菖蒲，牡 蠣

茯 苓，人 參，炒火麻仁，桂 枝

訶子肉，龍 骨

2026年2月4日復診：由于病情穩定好轉，守上方適當調整：

當 歸，熟地黃，地 龍，炒白芍

麩炒枳實，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，制遠志，石菖蒲，訶子肉

茯 苓，人 參，炒火麻仁，牡 蠣

桂 枝，龍 骨，蘇 葉，百 合

2026年3月6日復診：服藥后病情穩定，仍有吞咽障礙及喉頭梗阻感，痰涎黏液滿口，不能咽下，口唇發緊，但發作性瀕死感中午時間縮短，依然在每晚上6時左右出現口唇麻木發緊、唾液增加、流眼淚及鼻涕。

2026年3月13日及3月20日復診：癥狀穩定，每天晚上9時左右出現1次發作性口唇麻木發緊、唾液增加、流眼淚及鼻涕和煩躁不安現象、瀕死感較前減輕。

該患者屬于腦干延髓梗塞重癥，在救治過程中先后三次出現意識昏迷，呼吸衰竭，血壓下降，血氧飽和度降低等危象，期間采取多種搶救措施進行積極救治，如氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸等，肺部感染引起的高燒致機體更加虛衰，由于吞咽困難鼻飼1管流質進食使得攝取食水量相對不足，使一個體重80公斤的超重男子漢，1月之內銳減20公斤。反復出現的煩躁不安，心慌胸悶頻死感使心氣大傷；肺脾腎功能虛衰引起的鼻涕、眼流、唾液的大量流失，致使五臟六腑功能日漸衰退，病情屬于正氣大傷，邪實明顯。后續處方調整以健脾和胃，化瘀通絡開竅，方藥用香砂六君子湯合附子理中丸加減：

茯 苓，白 術，炙甘，砂 仁

人 參，陳 皮，蜈 蚣，川 芎

酒蓯蓉，熟地黃，石菖蒲，蜜遠志

鎖 陽，淡附片，干 姜

【按語】

患者，男，65歲，以“構音不清伴聲音沙啞、咽腔異物感及右側偏癱1年余”為主訴就診。

患者平素不善言談，性格內向，思慮縝密，使氣血暗耗；高血壓病史十多年（血壓控制不佳）、糖尿病3年余，年輕時大量抽煙飲酒。

2024年3月14日突發頭暈眼花、大汗淋漓、面色蒼白，當日于某省級三甲醫院急診科進行診療，查頭顱CT提示無異常，予降壓治療，次日癥狀復發且進展為吞咽困難、構音不清、口角流涎，頭顱核磁確診腦干左側延髓梗塞——此部位梗死屬中風重癥，病情兇險。

病程中先后并發消化道出血、二氧化碳潴留中毒，經重癥監護搶救、氣管切開等創傷性治療后，病情雖趨穩定，但正氣遭重創，體重由80公斤銳減至60公斤，轉入康復科間斷調理期間，遺留構音不清、吞咽困難、右側肢體知覺減退、肌肉萎縮等癥狀，且每日固定時段出現發作性煩躁不寧、口唇發緊、鼻流濁涕及瀕死感，為求中醫系統調治，遂來就診。

患者來時輪椅推入，查體可見：雙上肢肌肉萎縮（右上肢尤著，肱二頭肌、肱三頭肌松弛無力），右側額紋消失，左側鼻唇溝變淺，咽反射消失，口角歪斜，舌向右側偏，舌暗紫，舌尖紅、苔黃稍膩。

追溯病機演變，需結合中醫經典對中風重癥及虛實轉化的論述。《素問?通評虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，患者發病初期，因長期危險因素疊加，痰瘀互結、阻滯腦脈，屬“邪氣盛則實”的急性重癥階段；經多次搶救、病程遷延逾年，正氣持續耗損——氣虛則無力推動血行、運化水濕，血虛則筋骨失養、肌肉萎縮，陽虛則溫煦失職、痰瘀膠結，符合“精氣奪則虛”的演變規律。《金匱要略?中風歷節病脈證并治》將中風分為“中經絡、中臟腑”，其云“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數，中風使然”，而本案不僅半身不遂，更兼吞咽、構音等核心功能喪失，且脈證合參提示虛實夾雜，較普通中風更為復雜。

進一步解析“正氣大傷、邪氣仍在”的具體表現：正氣虧虛以氣虛、陽虛、血虛為核心——體重銳減、肌肉萎縮是氣血生化無源、肌肉失養之征；精神萎靡、輪椅代步是氣虛無力、陽虛失溫之象；咽反射消失、吞咽困難，既因痰瘀阻滯咽喉經絡，更因氣虛無力升提、濡養咽喉肌筋。邪氣仍在則以痰瘀互結為核心——苔黃稍膩、痰涎黏液滿口是痰濁未凈之明證；舌向右側偏、肢體偏癱、肌肉萎縮是瘀血阻滯經絡之表現；每日固定時段發作的煩躁不寧、口唇發緊、瀕死感，是痰瘀隨氣血節律波動、擾動心神與經絡所致，邪氣留戀不去，正氣無力制約，故癥狀定時發作。

基于以上的思考，本案緊扣“正氣大傷而邪氣仍在”的病機特點，貫穿“攻補兼施、扶正不助邪、祛邪不傷正”的原則，分階段精準調整，既不盲目攻邪耗氣，也不單純扶正助痰瘀。

自2025年12月29日首診3個月來，患者病機呈現出雖正氣已虛，但痰瘀阻滯腦脈、經絡的核心矛盾仍在的病機，故以“活血化痰、開竅通絡為主，兼顧益氣扶正”為治則，故而選用清代王清任治瘀名方血府逐瘀湯加減施治。方中當歸、熟地黃、川芎養血活血，炒桃仁、紅花破血化瘀；北柴胡、炒枳實疏肝理氣，“氣行則血行”，助痰瘀消散而不耗氣；桔梗上行開胸膈、通咽喉，石菖蒲開竅醒神、化痰通絡，針對構音不清與吞咽困難；川牛膝下行通經絡、引血下行；關鍵配伍在于人參、茯苓——人參益氣健脾、固護后天，茯苓健脾滲濕、杜絕生痰之源，二者合用，既補正氣之虛，又助瘀血痰濁消散，體現“以補為攻”的治法；炒火麻仁潤腸通便，兼顧久病腸燥，避免因腑實加重氣機阻滯。患者服藥后癥狀改善，痰瘀漸化，但咽腔異物感、痰涎外泄仍存，遂在血府逐瘀湯基礎上合桂枝加龍骨牡蠣湯化裁，取桂枝加龍骨牡蠣湯調和陰陽、潛鎮安神之功，針對痰瘀擾動心神、陰陽失調所致煩躁與瀕死感。

2026年1月16日，患者咽腔異物感、痰涎外泄仍存，于原方加訶子肉，取久病需斂之意，收斂固澀以固正氣，杜絕津液耗散。

1月28日，患者發作性煩躁不寧、瀕死感加重，加地龍通絡搜邪，取其“靈動走竄，通絡之力較草木更著，且不傷正氣”之性；加制遠志助石菖蒲開竅安神，兼顧煩躁不寧；加牡蠣既緩解情緒波動，又防肝陽上亢加重痰瘀；加桂枝1溫通經脈，助陽化氣，既增強活血通絡之效，又溫煦陽虛之體。

2月4日，考慮到患者癥狀逐漸減輕且病已許久，正氣耗傷，去紅花以減破瘀之峻烈，加炒白芍養血柔筋，針對肌肉萎縮與肢體拘攣；配合地龍搜剔通絡，二藥一靜一動、一養一通，動靜相濟，進一步強化“扶正”之側重。

2026年3月13日復診，患者核心癥狀改善，但痰涎黏液滿口、吞咽障礙仍著，且固定時段發作性癥狀未除，提示病機重心已從“痰瘀偏重”轉為“氣虛陽衰、痰瘀留戀”，此時若仍固守活血攻邪之法，必進一步耗傷正氣，故調整治則為“益氣健脾、溫陽化痰、通絡開竅”，選用香砂六君子湯合附子理中丸加減，從“以攻為主”轉為“以補為主，兼以祛邪”，方中以人參、白術、茯苓、炙甘草，重補脾胃之氣，增強氣血生化之源，固護后天之本；淡附片、干姜溫補腎陽、溫中散寒，助氣化以滌痰；砂仁、陳皮理氣和胃、化痰祛濕，疏暢中州氣機；石菖蒲、蜜遠志開竅化痰、寧心安神，改善咽喉不利與情緒波動；蜈蚣3條破瘀通絡、息風止痙，配合川芎活血行氣，化解殘余瘀滯，祛邪而不傷正；酒蓯蓉、鎖陽補腎益精、助陽化氣，熟地黃滋養陰血，取“陽生陰長”“肝腎同源”之意，既強化扶正之力，又助痰瘀徹底消散，體現“重癥后期，溫陽扶正以祛邪”的思路。

本案診療全程，基于歷代權威醫家對重癥中風后期的診療經驗：朱丹溪提出“痰瘀同源”，強調“中風多由痰瘀互結，久病必虛”，本案攻補兼施的思路與之高度契合；張介賓在《景岳全書?非風》中指出“非風一證，即時人所謂中風證也，此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，昏憒多由氣虛”，強調氣虛在中風后期的核心地位，本案后期重用益氣、溫陽之品，正是對其理論的實踐；王清任《醫林改錯》重視瘀血，但也強調“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，故血府逐瘀湯中必配益氣之品，本案初期的人參、茯苓配伍，正是這一思路的體現。本案通過緊扣“虛中夾實”病機、分階段精準施治，有效改善了患者重癥后遺癥，體現出中醫在重癥恢復期“扶正祛邪、整體調理”的獨特優勢，為同類病例診療提供了經驗。

【治療體會】

其一，重癥中風恢復期的核心病機是“正氣大傷、邪氣仍在”，辨證需精準把握“虛”與“實”的主次——初期痰瘀偏重，可“攻中寓補”；后期正氣虧虛為主，當“補中寓攻”，不可偏執一端。

其二，扶正需以益氣健脾、溫陽補腎為核心，脾胃為后天之本，腎為先天之本，二者兼顧則氣血生化有源、陽氣得復，方能有力推蕩殘余痰瘀，正如《素問?上古天真論》“脾胃壯則氣血足，腎氣充則百病消”之意。

其三，祛邪需“溫和持久”，重癥后期正氣虧虛，不可用峻猛攻邪之品，宜選地龍、蜈蚣等通絡而不傷正之藥，配合活血化痰之品，緩圖其效。

其四，重癥中風的康復是長期過程，需兼顧核心癥狀與伴隨癥狀，尤其對固定時段發作的癥狀，需結合氣血運行節律，在扶正祛邪基礎上調和陰陽，方能逐步控制。

馬云枝教授，主任醫師，河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院名譽院長，博士生導師，國家二級教授，國家中醫藥管理局第五批、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室項目獲批者，河南省第四批優秀專家，首屆河南省名中醫。現任河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院名譽院長，河南中醫藥大學帕金森病研究所所長，河南省衛生健康委員會中醫藥傳承與創新人才工程（仲景工程）中醫藥青苗人才培養項目指導老師。全國巾幗建功標兵，河南省勞動模范，河南省第十屆政協委員，鄭州市金水區第九、第十屆人大代表，人大常委會常務委員。

任河南省中西醫結合神經科專業委員會主任委員，中國中藥協會腦病藥物研究專業委員會副主任委員，中國中西醫結合學會神經科專業委員會常委，中國民族醫藥學會經典名方篩選和大品種培育分會常務理事，世中聯中藥上市后再評價專業委員會常務理事，世界中醫藥學會老年醫學專業委員會理事，河南省神經病學會委員會委員等。

擅長運用中西醫結合的方法診治疾病，對腦梗塞、腦出血造成的失語偏癱、帕金森病出現的肌強直、震顫、頑固性便秘，失眠焦慮，健忘癡呆，眩暈頭痛，癲癇，面癱等疾病的治療有獨到之處。研制腦病特色院內制劑復智膠囊、熄風定顫丸、通脈舒絡膠囊、牽正膏。獲河南省科技進步獎24項，發表論文260多篇，出版《中西醫結合癱瘓病學》、《實用腦卒中康復學》、《中西醫結合治療帕金森病》、《馬云枝中醫腦病臨證精要》專著11部。

（河南中醫藥大學2025級研究生王肖博、趙士翔跟師整理）