河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院馬云枝教授治療男子重癥腦干延髓梗塞（重癥中風后遺期“正虛邪戀”治驗）

患者，男，65歲。

主訴：構(gòu)音不清伴聲音沙啞及咽腔異物感伴右側(cè)偏癱1年余。

現(xiàn)病史：患者既往性格內(nèi)向，平素考慮問題縝密；既往有高血壓病10余年；糖尿病3年余；間斷應用降壓藥血壓時有波動，年輕時有大量抽煙飲酒史，戒除多年。

患者于2024年3月14日下午4點突然出現(xiàn)頭暈眼花，繼之大汗淋漓，面色蒼白，煩躁不安，急去某省級三甲醫(yī)院急診科進行診療，查頭顱CT提示無異常，按高血壓病給予降壓處理，回家觀察。

次日中午1點左右，正在吃飯時再次出現(xiàn)頭暈目眩，冷汗淋漓，面色蒼白，吞咽困難，說話不清，滿口流涎，急去家附近某醫(yī)院進行診療，急查頭顱核磁提示腦干左側(cè)延髓大面積梗塞。

經(jīng)搶救治療后第8天，即3月24日下午5時許，又突然出現(xiàn)冷汗淋漓，面色蒼白，皮膚發(fā)花發(fā)紫，呼吸困難，意識不清，急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行搶救治療，急做胃鏡提示上消化道出血，做氣管切開并用呼吸機輔助呼吸，1月后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。

2024年4月6日病情突然變化，出現(xiàn)體溫升高達39度，呼之不應，呼吸急促，擬診為“二氧化碳潴留中毒”，再次轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房救治。

4月18日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)康復科治療，近2年來先后間斷住院及門診治療，病情雖然相對穩(wěn)定，但仍頭暈目眩，動則明顯，情緒煩躁，發(fā)音不清，吞咽困難，右側(cè)上下肢體感覺減退。除此之外，每天上午12點至中午1點，下午6點至7點左右反復出現(xiàn)發(fā)作性煩躁不寧，口唇發(fā)緊，流眼淚，流鼻涕伴有心慌胸悶瀕死感，痛苦異常，體重由病前80公斤降到60公斤左右。故找到河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院馬云枝教授診治。

查體呈慢性病容，精神萎靡，輪椅推入診室，查體不合作，形體消瘦，右側(cè)額紋消失，右側(cè)眼裂變小，右側(cè)瞳孔縮小，張口發(fā)音困難，伸舌不充分，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜，舌向右側(cè)偏，咽反射消失，舌質(zhì)暗紫，舌邊尖紅，苔黃稍膩。右側(cè)上下肢肌力4級，右上肢肱二頭肌、肱三頭肌肌肉萎縮松弛，肌張力增高，脈沉細弦，舌暗紫，張口流涎。

西醫(yī)診斷：1.缺血性腦梗死恢復期；2.冠狀粥樣硬化性心臟病；3.糖尿病

中醫(yī)診斷：中風后遺癥期（ 痰瘀互結(jié)） 胸痹（心氣虧虛，心神失養(yǎng) ） 消渴

2025年12月29日首診：健脾化痰，通絡開竅 方藥：血府逐瘀湯加減：

當 歸，熟地黃，炒桃仁，紅 花

炒枳實，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，川牛膝，石菖蒲，炙甘草

茯 苓，人 參，炒火麻仁，炒杜仲

患者服藥后癥狀有所改善，2026年1月16日及2026年1月28日復診：

查體癥狀體征基本如前，輪椅推入診室。

守上方繼續(xù)應用血府逐瘀湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加減：

當 歸，熟地黃，地 龍，紅 花

姜厚樸，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，制遠志，石菖蒲，牡 蠣

茯 苓，人 參，炒火麻仁，桂 枝

訶子肉，龍 骨

2026年2月4日復診：由于病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，守上方適當調(diào)整：

當 歸，熟地黃，地 龍，炒白芍

麩炒枳實，神 曲，北柴胡，川 芎

桔 梗，制遠志，石菖蒲，訶子肉

茯 苓，人 參，炒火麻仁，牡 蠣

桂 枝，龍 骨，蘇 葉，百 合

2026年3月6日復診：服藥后病情穩(wěn)定，仍有吞咽障礙及喉頭梗阻感，痰涎黏液滿口，不能咽下，口唇發(fā)緊，但發(fā)作性瀕死感中午時間縮短，依然在每晚上6時左右出現(xiàn)口唇麻木發(fā)緊、唾液增加、流眼淚及鼻涕。

2026年3月13日及3月20日復診：癥狀穩(wěn)定，每天晚上9時左右出現(xiàn)1次發(fā)作性口唇麻木發(fā)緊、唾液增加、流眼淚及鼻涕和煩躁不安現(xiàn)象、瀕死感較前減輕。

該患者屬于腦干延髓梗塞重癥，在救治過程中先后三次出現(xiàn)意識昏迷，呼吸衰竭，血壓下降，血氧飽和度降低等危象，期間采取多種搶救措施進行積極救治，如氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸等，肺部感染引起的高燒致機體更加虛衰，由于吞咽困難鼻飼1管流質(zhì)進食使得攝取食水量相對不足，使一個體重80公斤的超重男子漢，1月之內(nèi)銳減20公斤。反復出現(xiàn)的煩躁不安，心慌胸悶頻死感使心氣大傷；肺脾腎功能虛衰引起的鼻涕、眼流、唾液的大量流失，致使五臟六腑功能日漸衰退，病情屬于正氣大傷，邪實明顯。后續(xù)處方調(diào)整以健脾和胃，化瘀通絡開竅，方藥用香砂六君子湯合附子理中丸加減：

茯 苓，白 術，炙甘，砂 仁

人 參，陳 皮，蜈 蚣，川 芎

酒蓯蓉，熟地黃，石菖蒲，蜜遠志

鎖 陽，淡附片，干 姜

【按語】

患者，男，65歲，以“構(gòu)音不清伴聲音沙啞、咽腔異物感及右側(cè)偏癱1年余”為主訴就診。

患者平素不善言談，性格內(nèi)向，思慮縝密，使氣血暗耗；高血壓病史十多年（血壓控制不佳）、糖尿病3年余，年輕時大量抽煙飲酒。

2024年3月14日突發(fā)頭暈眼花、大汗淋漓、面色蒼白，當日于某省級三甲醫(yī)院急診科進行診療，查頭顱CT提示無異常，予降壓治療，次日癥狀復發(fā)且進展為吞咽困難、構(gòu)音不清、口角流涎，頭顱核磁確診腦干左側(cè)延髓梗塞——此部位梗死屬中風重癥，病情兇險。

病程中先后并發(fā)消化道出血、二氧化碳潴留中毒，經(jīng)重癥監(jiān)護搶救、氣管切開等創(chuàng)傷性治療后，病情雖趨穩(wěn)定，但正氣遭重創(chuàng)，體重由80公斤銳減至60公斤，轉(zhuǎn)入康復科間斷調(diào)理期間，遺留構(gòu)音不清、吞咽困難、右側(cè)肢體知覺減退、肌肉萎縮等癥狀，且每日固定時段出現(xiàn)發(fā)作性煩躁不寧、口唇發(fā)緊、鼻流濁涕及瀕死感，為求中醫(yī)系統(tǒng)調(diào)治，遂來就診。

患者來時輪椅推入，查體可見：雙上肢肌肉萎縮（右上肢尤著，肱二頭肌、肱三頭肌松弛無力），右側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，咽反射消失，口角歪斜，舌向右側(cè)偏，舌暗紫，舌尖紅、苔黃稍膩。

追溯病機演變，需結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典對中風重癥及虛實轉(zhuǎn)化的論述。《素問?通評虛實論》云“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，患者發(fā)病初期，因長期危險因素疊加，痰瘀互結(jié)、阻滯腦脈，屬“邪氣盛則實”的急性重癥階段；經(jīng)多次搶救、病程遷延逾年，正氣持續(xù)耗損——氣虛則無力推動血行、運化水濕，血虛則筋骨失養(yǎng)、肌肉萎縮，陽虛則溫煦失職、痰瘀膠結(jié)，符合“精氣奪則虛”的演變規(guī)律。《金匱要略?中風歷節(jié)病脈證并治》將中風分為“中經(jīng)絡、中臟腑”，其云“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹，脈微而數(shù)，中風使然”，而本案不僅半身不遂，更兼吞咽、構(gòu)音等核心功能喪失，且脈證合參提示虛實夾雜，較普通中風更為復雜。

進一步解析“正氣大傷、邪氣仍在”的具體表現(xiàn)：正氣虧虛以氣虛、陽虛、血虛為核心——體重銳減、肌肉萎縮是氣血生化無源、肌肉失養(yǎng)之征；精神萎靡、輪椅代步是氣虛無力、陽虛失溫之象；咽反射消失、吞咽困難，既因痰瘀阻滯咽喉經(jīng)絡，更因氣虛無力升提、濡養(yǎng)咽喉肌筋。邪氣仍在則以痰瘀互結(jié)為核心——苔黃稍膩、痰涎黏液滿口是痰濁未凈之明證；舌向右側(cè)偏、肢體偏癱、肌肉萎縮是瘀血阻滯經(jīng)絡之表現(xiàn)；每日固定時段發(fā)作的煩躁不寧、口唇發(fā)緊、瀕死感，是痰瘀隨氣血節(jié)律波動、擾動心神與經(jīng)絡所致，邪氣留戀不去，正氣無力制約，故癥狀定時發(fā)作。

基于以上的思考，本案緊扣“正氣大傷而邪氣仍在”的病機特點，貫穿“攻補兼施、扶正不助邪、祛邪不傷正”的原則，分階段精準調(diào)整，既不盲目攻邪耗氣，也不單純扶正助痰瘀。

自2025年12月29日首診3個月來，患者病機呈現(xiàn)出雖正氣已虛，但痰瘀阻滯腦脈、經(jīng)絡的核心矛盾仍在的病機，故以“活血化痰、開竅通絡為主，兼顧益氣扶正”為治則，故而選用清代王清任治瘀名方血府逐瘀湯加減施治。方中當歸、熟地黃、川芎養(yǎng)血活血，炒桃仁、紅花破血化瘀；北柴胡、炒枳實疏肝理氣，“氣行則血行”，助痰瘀消散而不耗氣；桔梗上行開胸膈、通咽喉，石菖蒲開竅醒神、化痰通絡，針對構(gòu)音不清與吞咽困難；川牛膝下行通經(jīng)絡、引血下行；關鍵配伍在于人參、茯苓——人參益氣健脾、固護后天，茯苓健脾滲濕、杜絕生痰之源，二者合用，既補正氣之虛，又助瘀血痰濁消散，體現(xiàn)“以補為攻”的治法；炒火麻仁潤腸通便，兼顧久病腸燥，避免因腑實加重氣機阻滯。患者服藥后癥狀改善，痰瘀漸化，但咽腔異物感、痰涎外泄仍存，遂在血府逐瘀湯基礎上合桂枝加龍骨牡蠣湯化裁，取桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)安神之功，針對痰瘀擾動心神、陰陽失調(diào)所致煩躁與瀕死感。

2026年1月16日，患者咽腔異物感、痰涎外泄仍存，于原方加訶子肉，取久病需斂之意，收斂固澀以固正氣，杜絕津液耗散。

1月28日，患者發(fā)作性煩躁不寧、瀕死感加重，加地龍通絡搜邪，取其“靈動走竄，通絡之力較草木更著，且不傷正氣”之性；加制遠志助石菖蒲開竅安神，兼顧煩躁不寧；加牡蠣既緩解情緒波動，又防肝陽上亢加重痰瘀；加桂枝1溫通經(jīng)脈，助陽化氣，既增強活血通絡之效，又溫煦陽虛之體。

2月4日，考慮到患者癥狀逐漸減輕且病已許久，正氣耗傷，去紅花以減破瘀之峻烈，加炒白芍養(yǎng)血柔筋，針對肌肉萎縮與肢體拘攣；配合地龍搜剔通絡，二藥一靜一動、一養(yǎng)一通，動靜相濟，進一步強化“扶正”之側(cè)重。

2026年3月13日復診，患者核心癥狀改善，但痰涎黏液滿口、吞咽障礙仍著，且固定時段發(fā)作性癥狀未除，提示病機重心已從“痰瘀偏重”轉(zhuǎn)為“氣虛陽衰、痰瘀留戀”，此時若仍固守活血攻邪之法，必進一步耗傷正氣，故調(diào)整治則為“益氣健脾、溫陽化痰、通絡開竅”，選用香砂六君子湯合附子理中丸加減，從“以攻為主”轉(zhuǎn)為“以補為主，兼以祛邪”，方中以人參、白術、茯苓、炙甘草，重補脾胃之氣，增強氣血生化之源，固護后天之本；淡附片、干姜溫補腎陽、溫中散寒，助氣化以滌痰；砂仁、陳皮理氣和胃、化痰祛濕，疏暢中州氣機；石菖蒲、蜜遠志開竅化痰、寧心安神，改善咽喉不利與情緒波動；蜈蚣3條破瘀通絡、息風止痙，配合川芎活血行氣，化解殘余瘀滯，祛邪而不傷正；酒蓯蓉、鎖陽補腎益精、助陽化氣，熟地黃滋養(yǎng)陰血，取“陽生陰長”“肝腎同源”之意，既強化扶正之力，又助痰瘀徹底消散，體現(xiàn)“重癥后期，溫陽扶正以祛邪”的思路。

本案診療全程，基于歷代權(quán)威醫(yī)家對重癥中風后期的診療經(jīng)驗：朱丹溪提出“痰瘀同源”，強調(diào)“中風多由痰瘀互結(jié)，久病必虛”，本案攻補兼施的思路與之高度契合；張介賓在《景岳全書?非風》中指出“非風一證，即時人所謂中風證也，此證多見卒倒，卒倒多由昏憒，昏憒多由氣虛”，強調(diào)氣虛在中風后期的核心地位，本案后期重用益氣、溫陽之品，正是對其理論的實踐；王清任《醫(yī)林改錯》重視瘀血，但也強調(diào)“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，故血府逐瘀湯中必配益氣之品，本案初期的人參、茯苓配伍，正是這一思路的體現(xiàn)。本案通過緊扣“虛中夾實”病機、分階段精準施治，有效改善了患者重癥后遺癥，體現(xiàn)出中醫(yī)在重癥恢復期“扶正祛邪、整體調(diào)理”的獨特優(yōu)勢，為同類病例診療提供了經(jīng)驗。

【治療體會】

其一，重癥中風恢復期的核心病機是“正氣大傷、邪氣仍在”，辨證需精準把握“虛”與“實”的主次——初期痰瘀偏重，可“攻中寓補”；后期正氣虧虛為主，當“補中寓攻”，不可偏執(zhí)一端。

其二，扶正需以益氣健脾、溫陽補腎為核心，脾胃為后天之本，腎為先天之本，二者兼顧則氣血生化有源、陽氣得復，方能有力推蕩殘余痰瘀，正如《素問?上古天真論》“脾胃壯則氣血足，腎氣充則百病消”之意。

其三，祛邪需“溫和持久”，重癥后期正氣虧虛，不可用峻猛攻邪之品，宜選地龍、蜈蚣等通絡而不傷正之藥，配合活血化痰之品，緩圖其效。

其四，重癥中風的康復是長期過程，需兼顧核心癥狀與伴隨癥狀，尤其對固定時段發(fā)作的癥狀，需結(jié)合氣血運行節(jié)律，在扶正祛邪基礎上調(diào)和陰陽，方能逐步控制。

馬云枝教授，主任醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽院長，博士生導師，國家二級教授，國家中醫(yī)藥管理局第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目獲批者，河南省第四批優(yōu)秀專家，首屆河南省名中醫(yī)。現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽院長，河南中醫(yī)藥大學帕金森病研究所所長，河南省衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新人才工程（仲景工程）中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目指導老師。全國巾幗建功標兵，河南省勞動模范，河南省第十屆政協(xié)委員，鄭州市金水區(qū)第九、第十屆人大代表，人大常委會常務委員。

任河南省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)科專業(yè)委員會主任委員，中國中藥協(xié)會腦病藥物研究專業(yè)委員會副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)科專業(yè)委員會常委，中國民族醫(yī)藥學會經(jīng)典名方篩選和大品種培育分會常務理事，世中聯(lián)中藥上市后再評價專業(yè)委員會常務理事，世界中醫(yī)藥學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會理事，河南省神經(jīng)病學會委員會委員等。

擅長運用中西醫(yī)結(jié)合的方法診治疾病，對腦梗塞、腦出血造成的失語偏癱、帕金森病出現(xiàn)的肌強直、震顫、頑固性便秘，失眠焦慮，健忘癡呆，眩暈頭痛，癲癇，面癱等疾病的治療有獨到之處。研制腦病特色院內(nèi)制劑復智膠囊、熄風定顫丸、通脈舒絡膠囊、牽正膏。獲河南省科技進步獎24項，發(fā)表論文260多篇，出版《中西醫(yī)結(jié)合癱瘓病學》、《實用腦卒中康復學》、《中西醫(yī)結(jié)合治療帕金森病》、《馬云枝中醫(yī)腦病臨證精要》專著11部。

（河南中醫(yī)藥大學2025級研究生王肖博、趙士翔跟師整理）