老馮頭七十三歲，糖尿病二十年，血糖一直控制得馬馬虎虎。上個(gè)月他女兒帶他來復(fù)查，糖化血紅蛋白百分之七點(diǎn)五，不算太差。

可老馮頭自己說最近總頭暈，有兩次在廁所差點(diǎn)站不住。剛聽到這事我愣了一下，一個(gè)二十年的老病號，怎么突然連站都站不穩(wěn)了？

問題出在哪？不是血糖沒控好，而是控得太嚴(yán)了。老馮頭每天打胰島素，空腹血糖一直在五點(diǎn)零左右，夜里經(jīng)常低血糖，他自己不知道。

七十歲以上的糖尿病患者，低血糖的危害比高血糖大得多，一次嚴(yán)重低血糖就能讓大腦功能斷崖式下跌。

那為什么年紀(jì)越大反而不能把血糖降太低？年輕人的大腦像一臺(tái)新機(jī)器，血糖低一點(diǎn)也能運(yùn)轉(zhuǎn)。

可七十歲以上的大腦，血管已經(jīng)硬化，調(diào)節(jié)血糖的神經(jīng)反射變得遲鈍。血糖掉到三點(diǎn)九以下，該出汗心慌的時(shí)候他沒反應(yīng)，直接就昏迷了。這叫無癥狀低血糖，在老年人里非常普遍。

抽絲剝繭后，問題遠(yuǎn)不止此。老馮頭犯了第一個(gè)錯(cuò)誤：以為血糖越低越好。他每次看到血糖五點(diǎn)零就很高興，覺得比隔壁老王的六點(diǎn)零強(qiáng)。

可他不知道，七十歲以上糖尿病患者的目標(biāo)值應(yīng)該是空腹七到八。太低的血糖等于每天讓大腦反復(fù)缺血，認(rèn)知功能一年比一年差。

那血糖高一點(diǎn)就安全了？可惜也不是。真正該警惕的不是血糖一個(gè)點(diǎn)，而是血糖像過山車一樣忽高忽低。

老馮頭經(jīng)常餓一頓飽一頓，某天中午血糖十五點(diǎn)零，打多了胰島素，晚上又掉到三點(diǎn)五。血糖波動(dòng)幅度每增加一個(gè)單位，老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)上升百分之十八。這個(gè)數(shù)據(jù)很多人不知道。

那七十歲以上的糖尿病患者到底該準(zhǔn)備什么？第一件事，準(zhǔn)備一雙合腳的糖尿病專用鞋。老馮頭穿了一輩子布鞋，軟塌塌的鞋底讓他腳底長了老繭，老繭下面是壓力性潰瘍。

他自己感覺不到，因?yàn)樘悄虿∽冏屗哪_失去了痛覺。等發(fā)現(xiàn)時(shí)，潰瘍已經(jīng)深到骨頭，最后只能截肢。

神經(jīng)病

第二件事，準(zhǔn)備一個(gè)胰島素筆針頭回收盒。老馮頭一根針頭重復(fù)用一周，針尖卷得像魚鉤，注射時(shí)皮下組織被撕扯，形成硬結(jié)和脂肪增生。

胰島素打在硬結(jié)上吸收不穩(wěn)定，今天吸收快低血糖，明天吸收慢高血糖。每個(gè)月?lián)Q一套新針頭，這個(gè)錢不能省。

第三件事，準(zhǔn)備一張低血糖急救卡。上面寫清楚姓名、病種、家人電話、急救藥物。

老馮頭上次在公園暈倒，路人不知道他有糖尿病，灌了兩口糖水下去，他對外源性糖分反應(yīng)極慢，急救隊(duì)員到了才發(fā)現(xiàn)血糖只有二點(diǎn)二?？ㄆ道镆环牛P(guān)鍵時(shí)刻能救命。

第四件事最重要：準(zhǔn)備一個(gè)個(gè)體化的血糖目標(biāo)?？崭箍刂圃谄叩桨酥g，餐后兩小時(shí)不超過十一，糖化血紅蛋白在百分之七到八之間。

這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)比年輕人寬松很多。老馮頭聽了這個(gè)數(shù)字簡直不敢相信，他二十年一直奔著六點(diǎn)零以下去，把自己逼得太狠了。

那這三個(gè)常見錯(cuò)誤認(rèn)知該怎么糾正？第一個(gè)錯(cuò)誤：覺得少吃或不吃主食就能控好血糖。老馮頭晚飯只吃半碗飯，半夜餓醒，血糖三點(diǎn)五。

他爬起來吃兩塊餅干，血糖又沖到十一。主食過少導(dǎo)致夜間低血糖，低血糖后的反跳性高血糖對血管損傷更大。晚飯主食應(yīng)該有一整碗，粗細(xì)搭配。

第二個(gè)錯(cuò)誤更普遍：認(rèn)為運(yùn)動(dòng)越多越降糖。七十歲以上患者運(yùn)動(dòng)過量會(huì)引起應(yīng)激性高血糖，身體以為你在逃命，釋放大量升糖激素。

老馮頭每天走兩萬步，膝蓋疼得走不動(dòng)還在走，皮質(zhì)醇水平是正常人的三倍。這個(gè)激素會(huì)讓血糖居高不下，運(yùn)動(dòng)效果適得其反。

第三個(gè)錯(cuò)誤最隱蔽：按固定劑量打胰島素不管吃多少。老馮頭今天吃半碗飯打十個(gè)單位，明天吃兩碗飯也打十個(gè)單位。

吃少了低血糖，吃多了高血糖。正確做法是每十個(gè)碳水化合物打一個(gè)單位胰島素。一碗米飯大概六十個(gè)碳水化合物，對應(yīng)六個(gè)單位。吃多少打多少，這才是精準(zhǔn)。

正確做法的量化標(biāo)準(zhǔn)很明確。鞋子選鞋頭寬、鞋底厚、內(nèi)襯無縫的糖尿病專用鞋，鞋內(nèi)壓力分布均勻，避免局部受壓。

針頭每次一換，注射部位按順時(shí)針輪換，每個(gè)點(diǎn)間隔至少一厘米。急救卡正面朝外放在外套內(nèi)兜里，用防水袋裝著。

血糖監(jiān)測頻率也有講究。每周測一次全天七點(diǎn)血糖譜：空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后、睡前。

連續(xù)測三天取平均值，看看血糖波動(dòng)到底有多大。老馮頭測了三天，發(fā)現(xiàn)有一天血糖從三點(diǎn)五跳到十五，他自己完全沒感覺。

但你知道更可怕的是什么嗎？老馮頭的第五個(gè)疏忽：從不查眼底。七十歲以上糖尿病患者，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率超過百分之六十。

血管被高血糖泡了二十年，眼底的毛細(xì)血管早就破損滲血。他最近覺得看東西有點(diǎn)模糊，以為是老花眼，沒當(dāng)回事。等到視力急劇下降，往往已經(jīng)到增殖期了。

第六個(gè)準(zhǔn)備：每年做一次全面并發(fā)癥篩查。眼底照相、尿微量白蛋白、頸動(dòng)脈超聲、踝肱指數(shù)、神經(jīng)電生理，這五項(xiàng)一樣不能少。

老馮頭上次查尿微量白蛋白是五年前，那時(shí)候正常，他以為一輩子都不會(huì)有問題?？蛇@五年里，他的腎臟濾網(wǎng)被糖基化終產(chǎn)物堵住了大半，現(xiàn)在已經(jīng)是三期腎病。

哪些人不適合過于激進(jìn)的控糖方案？第一類，有嚴(yán)重冠心病或心衰的患者，低血糖會(huì)誘發(fā)心肌缺血，心率失常風(fēng)險(xiǎn)增加。

第二類，反復(fù)住院的衰弱老人，肌肉量已經(jīng)很少，再嚴(yán)格控制飲食會(huì)造成營養(yǎng)不良，免疫力崩塌。

第三類，有跌倒史的患者。低血糖導(dǎo)致的頭暈是跌倒的元兇，一次髖部骨折的死亡率高達(dá)百分之二十。

對這些老人來說，預(yù)防跌倒比預(yù)防高血糖重要得多。老馮頭上次在廁所頭暈，幸虧扶住了洗手臺(tái)，不然后果不堪設(shè)想。

直到老馮頭的女兒說出那句話，我才意識到我們忽略了關(guān)鍵線索。她說：我爸一直覺得血糖控制得越好，活得就越久。

這個(gè)觀念在年輕人那里是對的，在七十歲以上老人身上是錯(cuò)的。年齡越大，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重越高?；畹镁貌皇强囱怯卸嗥?，而是看血糖有多穩(wěn)定。

數(shù)據(jù)擺在面前：一項(xiàng)針對七千名老年糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，糖化血紅蛋白在百分之七到八之間的老人，五年內(nèi)全因死亡率最低。

低于百分之七的反而死亡率上升，主要死因是低血糖導(dǎo)致的心腦血管意外。這個(gè)結(jié)論不是假設(shè)，是真實(shí)世界的統(tǒng)計(jì)。

老馮頭聽完這六個(gè)準(zhǔn)備，沉默了很久。他把胰島素筆拿出來，看著那根用了八次的針頭，自己把它換了。他女兒在旁邊說，爸，咱們明天去醫(yī)院查眼底。

老馮頭點(diǎn)了點(diǎn)頭，說你幫我買雙鞋吧。我看著這對父女的背影，心想，改變一個(gè)七十歲老人的觀念很難，但值得。

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