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髖部骨折合并重度脊柱側(cè)彎老年患者行超聲引導(dǎo)下腰-硬聯(lián)合麻醉一例

茍虎星 程明華

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 揭陽浩澤醫(yī)院麻醉科

通信作者：茍虎星

Email: 742429244@qq.com

患者，男，65歲，168 cm，74 kg，BMI 26.2 kg/m2。因“摔傷致左髖部疼痛伴活動受限3 h”入院。既往脊髓灰質(zhì)炎病史60年；高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平，未監(jiān)測血壓；慢性阻塞性肺疾病史5年；吸煙史40年，每日5~7支，偶有咳嗽、咳痰；鼾癥史，未有憋醒等癥狀。患者摔傷前活動當(dāng)量＜4 METs，心功能Ⅱ級。查體：體溫 36.7 ℃，HR 105次/分，BP 158/90 mmHg，RR 21次/分。氣道評估：張口度2 cm，Mallampati分級Ⅳ級，甲頦距離4 cm，頸短，頭后仰受限。左髖部壓痛（+）、叩擊痛（+），左下肢肌肉萎縮，肌力較差，左踝關(guān)節(jié)畸形，可見左足內(nèi)翻。CT：胸廓不對稱、慢支、肺氣腫、脊柱S形重度側(cè)彎畸形，腰椎左側(cè)彎；左股骨粗隆間粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹。測量脊柱Cobb角＞90°（圖1）。心臟超聲：射血分?jǐn)?shù)75%，中度肺動脈高壓（54 mmHg）。術(shù)前診斷：（1）左側(cè)股骨粗隆間骨折；（2）高血壓病Ⅲ級（高危）；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）脊髓灰質(zhì)炎史；（5）重度脊柱側(cè)彎。擬在超聲引導(dǎo)腰-硬聯(lián)合麻醉下行“股骨髓內(nèi)釘閉合內(nèi)固定術(shù)”。

患者入室后HR 110次/分，BP 174/108 mmHg，SpO2 96%。給予鼻導(dǎo)管吸氧，靜脈滴注對乙酰氨基酚500 mg預(yù)防性鎮(zhèn)痛，局麻下行左橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓為184/98 mmHg。在超聲引導(dǎo)下使用高頻線陣探頭行左側(cè)髂筋膜阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml。起效后改右側(cè)臥位，使用低頻凸陣探頭采用椎板間隙定位法，超聲從骶骨處沿脊柱中線向頭側(cè)掃查，首先找到頭低足高的高回聲弧形線狀影，即骶骨，緩慢向頭側(cè)移動，識別到第1個出現(xiàn)前后復(fù)合體的為L5—S1椎板間隙，以此類推，分別從脊柱中線的凸側(cè)和凹側(cè)定位L4-5、L3-4、L2-3椎板間隙，選擇凸側(cè)前后復(fù)合體清晰的L3-4椎板間隙作為穿刺點，測量穿刺深度約6 cm。皮膚消毒鋪無菌巾，超聲探頭套無菌套膜，選擇L3-4椎板間隙為穿刺位置（即脊柱中線旁開2 cm），旁矢狀斜位穿刺入路（圖2），右手持超聲探頭，局麻后使用18號硬膜外穿刺針平面內(nèi)入路緩慢進針，進針至后復(fù)合體上緣（距離穿刺入路皮膚5 cm）時接玻璃注射器（使用阻力消失法），改雙手操作，盲探進針，緩慢進針至6.0 cm后突破黃韌帶，阻力消失，硬膜外負(fù)壓明顯，拔除針芯，使用26號腰麻針進行針內(nèi)穿刺，硬脊膜突破感明顯，拔除針芯后可見清亮的腦脊液緩慢流出，回抽通暢后20 s推注0.5%羅哌卡因2 ml（等比重）。隨后在硬膜外向頭端留置導(dǎo)管4 cm，回抽無血及腦脊液后固定導(dǎo)管。15 min后測試平面在T10，獲得滿意的手術(shù)麻醉平面，未出現(xiàn)明顯的循環(huán)波動。術(shù)中患者HR維持在60～78次/分，BP 125～140/62～75 mmHg，SpO2 96%～99%，手術(shù)時間1 h。術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方為氫嗎啡酮6 mg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水92 ml，總量100 ml，背景劑量2.0 ml/h。術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果良好，恢復(fù)順利，并于術(shù)后第3天順利出院，無任何神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。

討論脊柱側(cè)彎是一種常見的脊柱畸形，是指脊柱在冠狀、矢狀和軸位上偏離，形成帶有一個或多個曲度的三維脊柱畸形，可導(dǎo)致嚴(yán)重的外觀異常和功能障礙。本例患者合并脊髓灰質(zhì)炎，屬于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥引起的重度脊柱側(cè)彎。脊柱側(cè)彎使患者胸廓畸形，胸廓大小及高度的改變，肋間距凹側(cè)縮小，凸側(cè)加大，導(dǎo)致胸廓擴張受限，引發(fā)患者出現(xiàn)限制性通氣障礙，長期缺氧。對于髖部骨折患者而言，早期采用手術(shù)方式進行治療，可有效改善患者下肢功能，能幫助患者盡早康復(fù)，且手術(shù)治療可降低相關(guān)并發(fā)癥。老年髖部骨折患者，由于其身體素質(zhì)低下，對疼痛的全身耐受性差，故選擇安全、可靠的麻醉方式，具有重要意義。目前髖部骨折的患者麻醉方式選擇多以椎管內(nèi)麻醉或者全麻聯(lián)合神經(jīng)阻滯的方式為主[1]。選擇氣管插管全身麻醉，可能會面臨困難氣道、術(shù)中血流動力學(xué)劇烈變化、術(shù)后拔管困難、低氧血癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加等風(fēng)險。本例患者術(shù)前合并重度脊柱側(cè)彎、慢性阻塞性肺疾病史，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率可能較高。神經(jīng)阻滯在髖部骨折手術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有顯著的優(yōu)勢[2]，但選擇神經(jīng)阻滯麻醉進行髖部手術(shù)，麻醉操作及起效時間較長[3]，阻滯不全的發(fā)生率較高，往往需要復(fù)合靜脈麻醉藥物。本例患者存在困難氣道，靜脈麻醉藥物使用過多可能會出現(xiàn)呼吸抑制、氣道阻塞等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致氣道管理困難，影響手術(shù)進程，被迫改全身麻醉。腰-硬聯(lián)合麻醉起效快、效果確切，用藥量少，阻滯不全發(fā)生率低，同時對呼吸循環(huán)系統(tǒng)較全身麻醉小，且術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后譫妄、肺不張）發(fā)生率低[4]，故本例患者選擇實施腰-硬聯(lián)合麻醉。

對于合并重度脊柱側(cè)彎、慢性阻塞性肺疾病的患者，應(yīng)控制好麻醉阻滯平面，髖部骨折控制在T10以下即可完成手術(shù)，減少因平面過高導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥等并發(fā)癥。椎管內(nèi)麻醉前擺體位往往會造成患者疼痛加劇，導(dǎo)致血流動力學(xué)變化明顯，同時考慮到術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，本例患者在麻醉前進行了超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯緩解疼痛，所以綜合考慮為本例患者實施腰-硬聯(lián)合麻醉+髂筋膜阻滯的麻醉方式。但是脊柱側(cè)彎會導(dǎo)致椎體的旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎，這些改變可能會導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉穿刺變得困難，影響椎管內(nèi)麻醉的實施，并且影響麻醉藥物的擴散，導(dǎo)致麻醉起效時間延長及局麻藥用量增加等風(fēng)險。本例患者三維重建提示存在重度脊柱側(cè)彎、腰椎左側(cè)彎，腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺的難度增大、失敗率增高。若發(fā)生麻醉失敗或阻滯不全，可考慮進行神經(jīng)阻滯（腰叢神經(jīng)阻滯+骶叢神經(jīng)阻滯+T12—L1胸椎旁神經(jīng)阻滯）的麻醉方式補救[5]，同時做好困難氣道（可視喉鏡、可視軟鏡、環(huán)甲膜穿刺套件、經(jīng)鼻高流量氧療儀）和全麻藥物的準(zhǔn)備。

椎管內(nèi)麻醉是臨床上常用的麻醉方式，尤其對于合并有呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者具有一定的優(yōu)勢。傳統(tǒng)手法定位是椎管內(nèi)麻醉中常用的定位方法，然而其準(zhǔn)確度受患者可觸及的骨性標(biāo)志清晰程度及脊柱解剖特點限制。老年髖部骨折患者因體位限制、椎間隙變窄、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)增生、腰椎骶化等問題，椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度增大，失敗率增高。脊柱側(cè)彎患者行椎管內(nèi)麻醉可能存在椎間隙定位錯誤、穿刺針偏離中線、脊髓終止位置異常、黃韌帶中線融合不良等引起脊髓神經(jīng)機械損傷的危險因素。隨著超聲可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲在椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用越發(fā)廣泛，使得椎管內(nèi)麻醉的安全性與成功率得到了提高[6]。超聲引導(dǎo)技術(shù)可預(yù)判穿刺的困難程度，進行穿刺點定位，指導(dǎo)穿刺方向和角度，預(yù)估穿刺深度，實時顯示穿刺路徑，觀察麻醉藥物擴散情況，提高椎管內(nèi)穿刺的準(zhǔn)確率與成功率[7]。超聲引導(dǎo)下椎管內(nèi)穿刺入路主要有３種：旁矢狀斜位、短軸位和斜軸位入路，其中旁矢狀斜位和短軸入路的應(yīng)用較廣泛。旁矢狀斜位入路因具有較好的成像質(zhì)量，是目前常用的引導(dǎo)入路，但對體位要求較高（右利手的操作者需要患者左側(cè)臥位）[8]。短軸入路則是在旁正中軸位棘突間隙平面進行實時引導(dǎo)穿刺，這種入路對患者體位的要求較低，但該技術(shù)對于存在椎間隙變窄、韌帶鈣化、關(guān)節(jié)增生的老年患者往往失敗率較高。本例老年患者存在重度脊柱側(cè)彎，因此采用超聲成像質(zhì)量較好的旁矢狀斜位入路，通過超聲顯像技術(shù)確定凸側(cè)和凹側(cè)L3-4椎板間隙，定位穿刺點，測量穿刺深度、穿刺角度，觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，因凸側(cè)椎板間隙和硬膜外間隙較凹側(cè)更寬，使得超聲顯影下凸側(cè)前后復(fù)合體更加清晰，因此選擇凸側(cè)前后復(fù)合體清晰的L3-4椎板間隙，成功的為患者實施了腰-硬聯(lián)合麻醉。但老年人因退行性病變、韌帶鈣化、脊柱旋轉(zhuǎn)畸形等原因可能致超聲顯影差（如前后復(fù)合體），且超聲實時引導(dǎo)對操作者技術(shù)要求高，需具備較為豐富的超聲引導(dǎo)臨床經(jīng)驗，使超聲實時引導(dǎo)技術(shù)在重度脊柱側(cè)彎的患者中的應(yīng)用受到一定限制。

綜上所述，超聲實時引導(dǎo)技術(shù)是一種有價值的技術(shù)，尤其對于術(shù)前合并困難氣道及肺功能障礙的患者，實施精準(zhǔn)化操作為患者的舒適性及安全性提供更多的保障。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.023

新青年麻醉AI解讀

該病例展示了一例極具挑戰(zhàn)性的老年骨科手術(shù)麻醉管理，其核心難點在于

重度脊柱側(cè)彎合并脊髓灰質(zhì)炎后遺癥導(dǎo)致的復(fù)雜氣道與椎管內(nèi)解剖變異。以下從病理生理機制、臨床決策邏輯及關(guān)鍵技術(shù)細(xì)節(jié)三個維度進行深度剖析。

01

病理生理與解剖變異的交互影響

患者既往脊髓灰質(zhì)炎病史60年，導(dǎo)致左下肢肌肉萎縮、足內(nèi)翻及胸廓不對稱。脊髓灰質(zhì)炎病毒主要侵犯脊髓前角運動神經(jīng)元，造成支配肌群失神經(jīng)性萎縮。這種長期的肌力失衡不僅導(dǎo)致肢體畸形，更引發(fā)了繼發(fā)性的重度脊柱側(cè)彎（Cobb角＞90°）。

重度脊柱側(cè)彎對麻醉的影響是全身性的：

1.呼吸系統(tǒng)：胸廓畸形限制了肺擴張，結(jié)合患者原有的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和吸煙史，導(dǎo)致限制性通氣功能障礙與阻塞性通氣功能障礙并存。心臟超聲提示的中度肺動脈高壓（54mmHg）正是長期低氧性肺血管收縮及胸廓畸形壓迫肺血管的結(jié)果，這顯著增加了圍術(shù)期右心衰竭的風(fēng)險。

2.椎管內(nèi)解剖：S形重度側(cè)彎導(dǎo)致椎管走向扭曲，棘突旋轉(zhuǎn)，椎板間隙在矢狀面和冠狀面上均發(fā)生嚴(yán)重位移。常規(guī)體表標(biāo)志（如髂嵴連線對應(yīng)L4棘突）在此類患者中完全失效。此外，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥可能導(dǎo)致脊髓本身存在萎縮或粘連，硬膜外腔隙可能因纖維化而變得狹窄或不連續(xù)，增加了穿刺難度和神經(jīng)損傷風(fēng)險。

3.氣道評估：患者Mallampati分級Ⅳ級，張口度僅2cm，甲頦距離4cm，頸短且頭后仰受限。這提示存在嚴(yán)重的困難氣道。雖然本例選擇了椎管內(nèi)麻醉，但必須警惕鎮(zhèn)靜過深誘發(fā)上呼吸道梗阻或需緊急轉(zhuǎn)為全身麻醉時的插管失敗風(fēng)險。

02

麻醉方式選擇的決策邏輯

面對如此復(fù)雜的病例，選擇超聲引導(dǎo)下的腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）而非全身麻醉，體現(xiàn)了基于風(fēng)險收益比的精準(zhǔn)決策：

規(guī)避氣道風(fēng)險：患者屬于預(yù)期困難氣道，全麻誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)面罩通氣困難及插管失敗，尤其在俯臥位或側(cè)臥位手術(shù)體位下，氣道管理難度呈指數(shù)級上升。椎管內(nèi)麻醉保留了患者的自主呼吸和氣道反射，從根本上規(guī)避了“不能插管、不能通氣”的致命風(fēng)險。

血流動力學(xué)穩(wěn)定性：患者雖有高血壓和肺動脈高壓，但心功能尚可（EF 75%）。相比全麻藥物對心肌的抑制及正壓通氣對回心血量的影響，椎管內(nèi)麻醉通過阻滯交感神經(jīng)，雖可能引起血管擴張，但在可控范圍內(nèi)，且避免了氣管插管帶來的強烈應(yīng)激反應(yīng)（心率增快、血壓飆升），有利于降低心肌耗氧。

術(shù)后康復(fù)優(yōu)勢：椎管內(nèi)麻醉提供了完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)，減少了阿片類藥物用量，有利于早期活動，降低下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險，這對老年髖部骨折患者至關(guān)重要。

03

關(guān)鍵技術(shù)實施與機制解析

本例成功的關(guān)鍵在于超聲可視化技術(shù)對解剖變異的實時修正。

1. 超聲引導(dǎo)穿刺策略

常規(guī)盲探法在此類患者中幾乎必然失敗。操作者采用了旁矢狀斜位入路（Paramedian Oblique Approach），這是處理脊柱側(cè)彎的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)之一。

掃描定位：利用低頻凸陣探頭從骶骨向頭側(cè)掃查，識別“前后復(fù)合體”（Posterior Complex，即黃韌帶-硬脊膜-后蛛網(wǎng)膜下腔的高回聲界面）。在側(cè)彎患者中，必須分別從脊柱的凸側(cè)和凹側(cè)進行掃描，因為凹側(cè)椎板間隙往往重疊閉合，而凸側(cè)間隙相對張開。本例選擇凸側(cè)L3-4間隙，利用了側(cè)彎造成的幾何學(xué)優(yōu)勢。

進針路徑：平面內(nèi)進針允許全程可視針尖。由于棘突旋轉(zhuǎn)，正中入路會被骨性結(jié)構(gòu)阻擋，旁矢狀入路避開了棘突和椎板的遮擋，直接指向椎板間隙。

深度預(yù)判：超聲測量皮膚至硬膜外腔深度約6 cm，為進針提供了精確標(biāo)尺，防止進針過深損傷脊髓（盡管成人脊髓終止于L1-2，但側(cè)彎可能導(dǎo)致脊髓位置相對改變）。

2. 藥理學(xué)管理

預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前靜脈滴注對乙酰氨基酚，通過中樞COX抑制作用，減少術(shù)后疼痛敏化，體現(xiàn)了多模式鎮(zhèn)痛理念。

局麻藥選擇：使用0.5%羅哌卡因2ml行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。羅哌卡因具有感覺 - 運動分離特性，且心臟毒性較低，適合合并心血管疾病的老年患者。等比重液有助于限制阻滯平面過度擴散，避免高位阻滯導(dǎo)致呼吸抑制。

硬膜外導(dǎo)管：留置導(dǎo)管用于術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，配方中含氫嗎啡酮（強效阿片受體激動劑）和托烷司瓊（5-HT3受體拮抗劑），既保證了鎮(zhèn)痛效能，又預(yù)防了阿片類藥物常見的惡心嘔吐副作用。

04

普惠賦能，觸手可及

為了直觀展示此類復(fù)雜病例的決策與執(zhí)行邏輯，特構(gòu)建以下臨床思維流程圖：

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05

總結(jié)與啟示

本病例的成功處理依賴于對解剖變異的深刻理解和超聲技術(shù)的熟練應(yīng)用。

1.解剖重塑認(rèn)知：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥不僅僅是肢體問題，它引發(fā)的脊柱三維畸形徹底改變了椎管內(nèi)的“地圖”。麻醉醫(yī)生必須摒棄依賴體表標(biāo)志的傳統(tǒng)思維，轉(zhuǎn)而依賴動態(tài)影像引導(dǎo)。

2.技術(shù)賦能安全：超聲引導(dǎo)將“盲探”變?yōu)椤翱梢暋保@著提高了穿刺成功率，減少了反復(fù)穿刺帶來的組織損傷和血腫風(fēng)險，特別是在凝血功能可能因高齡或潛在疾病而脆弱的患者中尤為重要。

3.整體觀照：從氣道評估到心肺功能儲備，再到具體的穿刺操作，每一個環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。保留自主呼吸的椎管內(nèi)麻醉策略，是在權(quán)衡了患者特定的病理生理狀態(tài)后做出的最優(yōu)解。

此案例為同類復(fù)雜骨科手術(shù)的麻醉管理提供了范本，強調(diào)了在困難氣道和困難椎管并存時，區(qū)域阻滯聯(lián)合超聲引導(dǎo)技術(shù)的核心價值。