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TAPIS研究證實：早期替格瑞洛+阿司匹林雙抗治療可顯著改善中度卒中患者功能預后

撰文丨醫學界報道組

對于急性缺血性卒中患者而言，“時間就是大腦”是至高無上的救治法則。靜脈溶栓作為標準再灌注療法，通過藥物溶解堵塞腦血管的血栓，為無數患者打開了“生命通道”。然而，這道門打開得并不徹底，且常常在短暫開啟后再次關閉。一個長久以來困擾神經科醫生的難題是：我們能否在溶栓之后，為防止血管再閉塞加上一道“保險”，同時又不會引發致命的出血風險？

2026年5月8日在線發表于國際頂級醫學期刊《柳葉刀》的TAPIS（Ticagrelor with Aspirin Dual Antiplatelet Therapy Combined with Intravenous Thrombolysis in Patients with Ischaemic Stroke in China）研究[1]，正是為了解答這一關鍵問題。這項在中國60家醫院開展的多中心、雙盲、隨機對照試驗，證實對中度急性缺血性卒中患者，在發病6小時內啟用替格瑞洛聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療（DAPT），能顯著改善患者90天后的功能結局。

圖：研究截圖

溶栓后的臨床瓶頸：再通不等于痊愈

靜脈溶栓雖然是急性卒中治療的基石，但其療效遠非完美。臨床數據顯示，接受靜脈溶栓的患者中，僅有14%-36%能實現血管的完全再通[2,3]。更為棘手的是，即便實現了早期再通，大血管再閉塞和微血管血栓形成的風險依然存在，它們如同潛伏的暗流，威脅著來之不易的治療成果。因此，大約40%-50%接受溶栓治療的患者，最終并未能獲得理想的功能獨立[即90天后改良Rankin量表（mRS）評分在0-1分][4,5]。

mRS評分是衡量卒中后神經功能恢復狀況的“金標準”，0分代表完全無癥狀，1分代表有癥狀但無明顯殘疾，生活自理如常。這個理想的終點，成為了TAPIS研究的主要療效目標。

在出血與缺血之間尋找“黃金窗口”

從理論上講，在溶栓同時或之后立即啟用抗血小板治療，可以抑制血小板聚集，防止再通血管的再閉塞，從而改善預后。然而，現實中的臨床應用卻因對癥狀性顱內出血（sICH）的恐懼而步履維艱。此前的幾項大型研究得出了令人困惑甚至悲觀的結果。例如，ARTIS試驗曾試圖在阿替普酶溶栓后90分鐘內加用靜脈阿司匹林，卻因顱內出血風險顯著增加且未見臨床獲益而提前終止[6]。隨后的MOST試驗也顯示，靜脈注射血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑依替巴肽未能減少卒中后殘疾，反而增加了死亡率[7]。

相反，ASSET-IT試驗帶來了新的希望，該研究顯示另一種GP IIb/IIIa抑制劑替羅非班在溶栓后使用，雖輕度增加sICH風險，但改善了患者90天的功能預后[8]。在口服藥領域，針對輕型卒中的EAST試驗證實了溶栓后6小時內口服氯吡格雷聯合阿司匹林的安全性，但受限于患者基線病情較輕（NIHSS中位數僅為3分），未能展現出進一步的療效獲益[9]。如何在缺血獲益與出血風險之間，精確找到那個屬于中度卒中患者、療效最大化的“黃金窗口”，成為了TAPIS試驗的立題之本。

TAPIS試驗設計：精準定位，強效組合

TAPIS研究的設計者們從既往經驗中汲取智慧，進行了兩項關鍵的精準定位。首先，他們鎖定了NIHSS評分為4-10分的中度卒中患者。這部分患者的病情嚴重程度恰到好處，既不像輕型卒中那樣因“天花板效應”難以體現治療增益，也不像重癥卒中那樣面臨極高的顱內出血轉化風險。

其次，在抗血小板藥物的選擇上，TAPIS采用了一個差異化的強效DAPT方案：替格瑞洛聯合阿司匹林。與需要肝臟代謝激活的氯吡格雷不同，替格瑞洛是一種可直接、可逆地與P2Y12受體結合的非前體藥物，其抗血小板作用更快、更強且更一致，尤其適用于在亞洲人群中高發的CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者[10]。研究的試驗組在發病6小時內（溶栓前、中或后）口服替格瑞洛（首日負荷劑量180mg，后續90mg每日兩次）聯合阿司匹林（首日100mg，后續每日100mg），共計7天；對照組則接受匹配的安慰劑。兩組在2-90天均接受開放標簽的阿司匹林治療。7天的DAPT療程，被研究者認為是平衡缺血獲益與出血風險的最優窗口。

振奮人心的結果：11%的功能改善與極低的出血風險

從2024年4月至2025年9月，研究共納入了1382名患者，其中位年齡為65.6歲，991名為男性，391名為女性。試驗結果清晰地回應了研究者的假設。

在主要療效終點上，早期DAPT組表現出顯著優勢。90天時，DAPT組達到極佳功能預后（mRS 0-1分）的患者比例為68.7%（474/690），而安慰劑組為62.0%（429/692）。這意味著，每100位接受DAPT治療的患者，就有近7名額外患者能夠回歸到完全正?；蚪跽５纳睿∣R 1.11，95%CI 1.03-1.20，p=0.0089）。在mRS評分的有序分析中，DAPT組的整體殘疾程度也呈現了向更輕方向轉移的有利趨勢（OR 1.24，p=0.029）。

更令人安心的是其安全性數據。作為醫生和患者最為擔憂的sICH，在DAPT組的發生率僅為0.9%（6例），與安慰劑組的0.7%（5例）相比，無統計學差異（OR 1.20，95%CI 0.37-3.93，p=0.76）。值得注意的是，雖然這一差異不顯著，但寬泛的置信區間提示我們，不能完全排除小幅度風險增加的可能?？傮w而言，兩組在90天內的嚴重不良事件發生率也幾乎一致（7.0% vs 6.9%），表明這一早期、短程的強化抗血小板方案具有良好的安全性。

解讀與展望：臨床實踐的理性延伸

TAPIS試驗的成功，并非一個孤立的陽性結果，它為紛繁復雜的臨床證據版圖增添了關鍵的一塊。它可能揭示了卒中嚴重程度與早期抗血小板治療獲益之間的“U型曲線”關系：對于輕癥患者，獲益可能被天花板效應掩蓋；對于重癥患者，獲益可能被高出血風險抵消；而TAPIS和ASSET-IT所聚焦的中度卒中患者，恰恰是能從這種主動干預中最大化獲益的人群。

同時，研究鮮明的東亞人群特征也提示我們需要審慎外推結論。由于本試驗中約60%的參與者為大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞型卒中，這與亞洲人群高發的顱內動脈粥樣硬化疾病相符，而DAPT對此類動脈粥樣硬化性血栓形成尤為有效。對于心肺栓塞型卒中比例更高的其他種族人群，該方案的普適性尚需進一步驗證。

毫無疑問，TAPIS試驗為急性缺血性卒中溶栓治療后的管理提供了高質量的證據。它昭示著，在精準篩選患者的基礎上，一個通過“溶栓+早期、短程強效雙抗”的新策略，能夠在不顯著增加致命性出血風險的前提下，為更多卒中患者推開一扇通往高質量生活的大門。這不僅是治療方案的進步，更是對“生命通道”一次充滿希望的有力加固。

參考文獻：

[1]Wang A, Xia X, Tang Y et al.Ticagrelor with aspirin dual antiplatelet therapy combined with intravenous thrombolysis in patients with ischaemic stroke in China (TAPIS): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial The Lancet, 2026; 0

[2]Muchada M, Rodriguez-Luna D, Pagola J, et al. Impact of time to treatment on tissue-type plasminogen activator-induced recanalization in acute ischemic stroke. Stroke 2014; 45: 2734–38.

[3]Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002; 59: 862–67.

[4]Wang Y, Li S, Pan Y, et al. Tenecteplase versus alteplase in acute ischaemic cerebrovascular events (TRACE-2): a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled, non-inferiority trial. Lancet 2023; 401: 645–54.

[5]Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–29.

[6]Zinkstok SM, Roos YB. Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 731–37.

[7]Adeoye O, Broderick J, Derdeyn CP, et al. Adjunctive intravenous argatroban or eptifibatide for ischemic stroke. N Engl J Med 2024; 391: 810–20.

[8]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early tirofiban infusion after intravenous thrombolysis for stroke. N Engl J Med 2025; 393: 1191–201.

[9]Chen HS, Cui Y, Li XQ, et al. Early antiplatelet treatment for minor stroke following thrombolysis: the EAST trial. Eur Heart J 2026; 47: 746–56.

[10]Wang Y, Zhao X, Lin J, et al. Association between CYP2C19 loss-of-function allele status and efficacy of clopidogrel for risk reduction among patients with minor stroke or transient ischemic attack. JAMA 2016; 316: 70–78.

責任編輯：老豆芽

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