在醫療保險、醫療補助和哈特——塞勒法案——即1965年《移民與國籍法》——成為法律后不久，聯邦政府開始把某些地區劃定為醫療專業短缺地區。這一認定的依據是，這些地區的醫生數量與人口規模不相稱，明顯不足。醫療專業短缺地區通常聚居著低收入者、老年人、無家可歸者、在押人員和流動勞工——他們往往貧困、病情復雜，擁有公共保險，而且早逝的可能性較高。

盡管市場對外國醫生的勞動需求很大，組織化醫學界和更廣泛的公眾卻經常以含糊不清的勝任力標準和不斷變化的質量尺度，質疑他們的存在和專業能力。已發表的社會科學研究把外國醫生描述為缺乏領導潛力、焦慮、無法獨立學習，而且患者溝通能力較差。

盡管這些批評帶有明顯的種族化和性別化色彩，這些醫生仍發展出富有創造性的策略和做法，取得了有效的治療結果，并且“是醫院體系的支柱”。大量研究表明，外國醫生的患者，其生存率要么與由美國培養的醫生照護的患者相同，要么更高。這說明，所謂質量擔憂，很可能只是對這支移民勞動力的種族主義和排外焦慮的借口。

20世紀70年代末和80年代初，醫療危機接連出現。艾滋病意外爆發，醫療費用上漲速度遠遠超過患者能夠承受的程度，尤其是在嚴重經濟衰退背景下更是如此。面對這一局面，立法者開始尋找醫療體系中的低效環節，并鎖定了聯邦醫療支出的兩個主要去向：安全網醫院和研究生醫學教育項目。安全網醫院往往位于貧困、醫療資源匱乏的少數族裔社區，醫療需求很高，因此成了緊縮政策的目標。可以預見，這種財政削減對患者健康結果和醫護人員工作條件都造成了不利影響，最終導致醫院無法提供體面的護理標準。

第二個被干預的領域是研究生醫學教育項目。這些項目獲得醫療保險資金，用于抵消實習醫生和住院醫師培訓成本。在20世紀60年代的醫生短缺時期，研究生醫學教育項目曾擴大規模，以容納涌入的外國醫務人員。組織化醫學界的游說者和財政保守派立法者則主張，這些項目可以縮減甚至削減，因為美國很快就會面臨醫生供過于求的危機。到那時，擴大本土勞動力的長期措施本應已經見效，外國勞動力也就不再必要。至少他們當時是這樣錯誤判斷的。

問題始終在于：危機究竟在哪里，又是為了誰？城市和農村短缺地區的醫院顯然并沒有像預測的那樣，出現醫護人員過剩的局面。事實上，這些地區的醫院管理者還專門設立了零散的項目和補貼，以繼續吸引外國醫生前來任職。這些安排清楚表明，依靠市場邏輯來增加醫生供給、并指望這種稀缺資源最終自行填補缺口的思路，是有偏差的。

面對這一誤判，聯邦政府試圖通過提供財政激勵，把醫生吸引到短缺地區。盡管做出了這些努力，效果卻并不理想。數據顯示，1970年至2018年間，死亡率——這一與能否獲得醫療專業人員照護相關的指標——沒有出現統計學上顯著的下降，短缺地區的醫生密度也沒有發生變化。

相反，在非短缺地區執業的醫生卻持續增加；這些醫生既包括美國培養的從業者，也包括那些在服務不足地區完成試用期后不久就遷往非短缺地區的外國醫生。單純擴大本土勞動力，對醫療資源的公平分配幾乎沒有影響。結果反而形成了一種稀缺與過剩并存的局面，而對最弱勢群體來說，這種危機始終沒有結束。

美國推動醫生遷移的政策，過去和現在都產生了連鎖后果。2010年，世界衛生組織敦促成員國認真考慮這種“人才外流”的倫理和影響，并通過《國際衛生人力招聘全球行為守則》。這份守則是在“發展中”國家向“發達”國家單向輸送人才的背景下出臺的，認為這種流動會加劇全球衛生不平等。守則還敦促發達國家協調各自醫療體系中的招聘策略，以減輕對相關國家衛生系統的“負面影響”。

最重要的是，世界衛生組織建議發達國家應當“通過加強教育機構、擴大衛生人員培訓規模”，努力“依靠本國人力資源滿足自身的衛生人力需求”。世界衛生組織的這份守則清楚表明，在一個市場力量極不平等的全球化世界里，美國的國內決策會在全球范圍內產生回響。簡言之，試圖解決美國國內短缺危機的做法，往往會在其他國家引發衛生危機。

在過去60年里，關于衛生勞動力危機的宣告已成常態。很快，包括衛生與公眾服務部、國會預算辦公室和美國醫學院協會在內的多個組織和政府機構，就把外國醫生納入勞動力計算和預測之中，把他們視為一種重要的、即刻可用且成本低廉的勞動力，可以迅速動員起來，緩解迫近的醫生短缺危機。

在2024年3月的一份報告中，美國醫學院協會估計，到2036年，美國將短缺86000名醫生，這一缺口勢必會進一步惡化被劃定為醫療專業短缺地區的健康結果。近7600萬美國人生活在7700個聯邦認定的短缺地區，在這些地方，每一名醫護人員要負責3500多名患者的照護，甚至更多。

但這些迫近的死亡，是否足以改變“危機”的敘事？還是說，這最終只是維持現狀，提醒人們美國社會始終存在一部分人的健康需求得不到滿足？危機似乎已經成了這一體系本身的條件，正如人類學家珍妮特·羅伊特曼所說，是一種“持續存在的狀態”，外國醫生被不斷加減，以適應不同的政治時刻。這就引出一個問題：當某種狀態已經變成永久性的，是否還應該繼續用“危機”這個詞來指稱它？這個詞的泛化和無處不在，已經把“危機”從一個有明確起點和終點、并在其間留有人類干預空間的事件，變成了一種帶有未來預期的必然狀態。

在這種理解下，面對危機狀態，人類行動和決策似乎都無能為力，因為危機已被視為既成事實。最終，危機的宣告會“穩定一種制度、實踐或現實”，使其失去歷史性，并通過喚起緊急應對的需要來“阻斷思考”。而外國醫生一次又一次成了這種緊急應對。他們是美國醫療體系內置的數量補充，是一支被當作危機回應來加以動員的全球儲備勞動力。

美國在人均醫療支出上遠高于其他國家，這掩蓋了其長期以來對醫療勞動力投入不足的現實。如果不對基本結構進行有力重構，外國醫生很可能還會再次被要求為美國短缺地區社區提供照護，而他們也會像過去一樣承擔起這項工作。在過去60年里，他們不可或缺的存在，使組織化醫學界和美國政府得以把利潤和特殊利益置于數百萬貧困、邊緣化人群的健康之上，把這些人推向衰弱的生活，甚至過早死亡。從冷戰和1965年的哈特——塞勒法案寫起，我想強調的是，這一遷移制度從一開始就帶有地緣政治和新殖民條件的意味，而這些條件延續至今。

移民勞工一直是美國經濟運轉的基礎。使這一遷移制度不同于以往的，是勞動類型以及勞工的來源地，也就是來自南亞的精英醫生。他們從事照護工作，同時又回應了美國的緊迫需求，因此在國家政策和公眾認知中都占據了特殊位置。

要理解這一局面如何形成、為何如此形成，就必須承認，1965年的《移民與國籍法》在某種意義上是偶然的，是一個錯誤的開端。盡管它促成了對亞洲人作為“模范少數族裔”的反復宣稱——仿佛他們是國家歡迎的新增成員——但其實施過程卻帶有一種更為復雜和緊張的歷史關系的痕跡。1965年醫生遷移的基礎，其實在幾十年前就已開始鋪設，這是美國和南亞多種經濟、政治與社會條件共同作用的結果。

從19世紀中葉到哈特——塞勒法案出臺之前，美國針對亞洲國家移民的政策，本質上就是招募“廉價”的非熟練勞動力，同時又不允許他們獲得公民身份。來自日本、菲律賓，以及程度遠低得多的印度的亞洲勞工，在19世紀進入美國，成為農業和建筑工人，開始在這里生活。

第二次世界大戰期間及戰后，隨著經濟和政治需求的變化，對亞洲勞工的限制略有放松。例如，在醫療領域，受短缺“危機”推動，菲律賓女護士最先大規模移民美國，隨后不久，來自印度的護士也陸續到來。外國護士在那些被認為最不理想、也最被美國培養的同行回避的醫院和診所工作，幾十年后，她們的遷移路徑也為外國醫生同事鋪平了道路。

到了20世紀60年代，英國收緊移民法，加上新的資格認證要求和不斷上升的種族敵意，促使外國醫生把遷移方向轉向北美。加拿大正在推出名為醫療保險的全國醫療保險計劃，并需要更多醫生勞動力來確保其有效實施。加拿大政客于是轉向移民來解決這一短缺困境，外國醫生也因此被歡迎為領取薪資的政府雇員。

美國則正好相反，市場繼續決定薪酬，也讓收入潛力更高。與聯邦資助的醫療保險和醫療補助項目并行，私人醫療在醫療支出中占據了巨大而有影響力的份額。和加拿大一樣，美國也面臨醫療勞動力不足的問題，并轉向移民來彌補這一缺口。

隨著1965年哈特——塞勒法案的通過，滿足技能要求的特定亞洲勞動力，構成了合法亞洲移民美國的第一波完整浪潮。以這種方式對移民進行種族化處理，確保了亞洲移民勞動力成為一個獨立類別，在空間和社會上都被安置在一個政治力量很弱的位置。亞洲人在一個“種族位置場”中被三角定位：他們被視為比黑人更有價值，比白人更沒有價值，同時又比兩者都更“外來”。

換句話說，移民政策被當作一種遏制策略，一種“長期、耐心但堅定而警覺”的手段，可以逐步削弱“俄羅斯的擴張傾向”。但如果不加控制，移民也可能帶來危險，因此必須篩選“好與壞……以便消除這種流動的內在危險”。通過允許某些路徑和某些人進入，美國就能夠控制和管理流動，而這對意識形態和物質層面都至關重要。

外國醫學畢業生教育委員會被指定負責監督這一轉變，但它最初也被這項任務難住了；要設計出一套制度，既能吸納各種差異，又能消除噪音，并生成一支標準化、可比照的醫生勞動力，事實證明極其困難。直到今天，這一難題仍然存在。外國醫學畢業生教育委員會宣布，自2024年起，認證的第一步將要求申請者畢業于一所正式認證的醫學院。毫不意外，這一規定引發的問題比信心更多：誰來負責認證全球所有醫學院，又將依據什么標準？

到了20世紀80年代，外國醫生在美國的遷移和存在已成常態，但針對他們的歧視態度依然存在。他們的流動往往斷斷續續，途中還要反復接受證件檢查。面對美國醫療體系的不確定和不可預測，外國醫生開始組織起來，并游說國會和醫學界，要求統一標準和公平對待。

在這場運動中，南亞醫生成為最為積極發聲的群體。他們投入時間和資源聘請游說者，向國會選舉活動捐款，挑戰美國醫學會的輕慢態度，并借助族裔媒體擴大訴求。在整合這些資源的過程中，南亞醫生逐漸形成了政治判斷力，也搭建起一套社會基礎設施，最終塑造出一種獨特而可辨識的政治形象。

20世紀90年代初和2000年代，南亞醫生群體逐漸成熟。新的外國住院醫師和實習醫生不斷抵達，而第一波精英移民已經在美國站穩腳跟。在短缺地區完成試用期后，這些醫生往往遷往更富裕的城市和郊區社區，在那里成家并建立起收入可觀的診所。離開原籍國帶來的向外流動，轉化成了他們在美國的向上流動。

過去40年里，南亞醫生這一形象——既包括移民本人，也包括他們的子女——已經在美國社會中變得日常化。美國醫學院招生的一項最新研究顯示，自我認同為亞洲的學生人數，較美國人口普查數據明顯過高；而在這一亞洲群體中，南亞人又是人數最多的子群體。

學者們長期批評“模范少數族裔”這一類別的抹平效應，認為必須把歷史和政治經濟重新引入這一整體化概念之中。這在今天尤為重要，因為“外來性”和種族差異的修辭威脅，正被用來煽動恐懼和偏執。反法西斯媒體《真相》幾乎完全依靠讀者資助——這也是我們能夠直面權力、逆著主流敘事發聲的原因。但《真相》的獨立記者正面臨特朗普政府日益加劇的政治壓制。