小浩不幸患上杜氏肌營養不良癥，想用保險金支付治療費用，理賠時卻遭到保險公司拒賠。小浩將某保險公司訴至法院，一審法院判決某保險公司向小浩支付保險金100萬元，并免后期保險費。某保險公司不服上訴至北京金融法院，經公開開庭審理，北京金融法院認定小浩的病癥屬于保險合同當中約定的重大疾病和少兒罕見疾病，屬于合同約定的保障范圍。駁回上訴，維持原判。

3歲的小浩口齒清晰，表達流暢，但是走路外八字，上樓梯需要大人拽著兩步一臺階，上廁所需要輔助，平衡及協調能力差……家長帶著小浩去醫院，小浩被診斷為：杜氏肌營養不良癥。

杜氏肌營養不良癥屬于肌營養不良癥中最嚴重的一種進行性疾病，康復只能延緩疾病進展，但是無法治愈。

小浩父母大學畢業后留在北京拼搏，成家立業后有了寶貝兒子，怎么也沒想到小浩會患上罕見病。小浩的媽媽不愿意相信這樣的事實，先后跑了北京三家大醫院，醫生給出的診斷是一致的，想救兒子就要面對高昂的醫療費……

小浩媽媽回家翻出了兒子幾個月大時投保的重大疾病保險保單，向某保險公司申請理賠。保險公司認為小浩未達到保險合同約定的賠付標準，不予賠付。小浩將某保險公司訴至北京市通州區人民法院，要求賠償100萬元。

小浩投保的保險合同約定，嚴重肌營養不良癥需同時具備以下三個條件：（1）肌電圖顯示典型肌營養不良癥的陽性改變；（2）肌肉活檢的病理學診斷符合肌營養不良癥的肌肉細胞變性壞死等陽性改變；（3）已導致被保險人持續超過三個月無法獨立完成六項基本日常生活中的三項或三項以上。

庭審中，某保險公司認為小浩應提供肌電圖以及肌肉活檢結果。通州法院認為，保險條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過醫學檢查以確定被保險人存在相應病理改變，但因小浩年齡尚小，小浩遵醫囑選擇對其自身傷害較小、準確性更高的檢測手段既順應醫療技術條件發展的趨勢，也符合一般社會人的通常行為習慣，亦有利于最大程度地降低對被保險人身心發展的負面影響，保險公司不能據此加重被保險人的責任，亦不能以該檢測手段與合同約定不符為由拒絕支付保險金。小浩的基因檢測結果以及多家醫院的門診病歷，能夠確診小浩所患疾病為杜氏肌營養不良癥，而該病癥亦屬于保險合同當中約定的重大疾病和少兒罕見疾病。

某保險公司認為小浩需要舉證證明無法獨立完成六項基本日常生活中的兩項或三項甚至更多。通州法院認為，醫院病歷顯示，小浩穿衣、如廁和洗澡均需輔助，已經盡到了初步舉證義務。

結合案件證據，通州法院認定某保險公司應當按照保險合同約定承擔相應保險責任。依法判決某保險公司向小浩支付保險金100萬元，并免后期保險費。

某保險公司不服一審判決，上訴至北京金融法院，要求撤銷一審法院判決，駁回小浩的訴訟請求，不支付100萬保險金。

北京金融法院舒翔法官公開開庭審理此案，爭議焦點聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題，即某保險公司以小浩未提交保險單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為了進一步了解杜氏肌營養不良癥診療發展情況，舒法官在充分研判案情的基礎上，走訪國內頂級醫學機構北京協和醫院相關權威專家，征詢罕見病臨床診斷標準、診療技術適用等專業意見。專家結合國內外最新診療指南與權威醫學研究資料明確，基因檢測已成為當前杜氏肌營養不良癥診斷的主流“黃金標準”；相較于傳統有創肌肉活檢，基因檢測具有準確率更高、無需侵入性操作、創傷風險小等優勢，更契合低齡罕見病患兒的臨床診療實際需求。

經公開開庭審理，北京金融法院認為，保險條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過醫學檢查以確定被保險人存在相應病理改變，但一方面，基因檢測標準的權威性足以確保檢查結果的準確性。基因檢測標準是目前關于杜氏肌營養不良癥診斷的“黃金標準”，通過直接檢測DMD基因是否存在缺失、重復或點突變，可實現極高的確診準確率，且檢測過程僅需采血，無需侵入性操作；而合同約定的肌電圖檢查僅能反映肌肉神經功能異常，無法明確病因，肌肉活檢雖可通過病理切片觀察肌肉細胞病變，但屬于有創檢查，且診斷準確率受樣本采集、病理分析技術等因素影響，低于基因檢測。另一方面，小浩發病時年僅3歲，作為幼兒，其對有創檢查的耐受度低于成年人。其監護人遵醫囑選擇對其傷害更小，準確性更高的新型醫療技術的檢測手段，符合人之常情。

綜合案件整體情況，北京金融法院認定小浩的病癥屬于保險合同當中約定的重大疾病和少兒罕見疾病，屬于合同約定的保障范圍。一審通州法院綜合本案實際案情以及醫療檢測手段的特點，認定小浩符合保險合同約定的理賠條件，具有合理性，二審北京金融法院予以維持。

北京金融法院依法判決駁回上訴，維持原判。

二審判決作出后，小浩拿到了百萬賠償，小浩媽媽馬上用這筆錢為小浩定制了基因藥物，每天讓小浩進行統感訓練……

小浩媽媽向法官展示了小浩訓練和康復的視頻，向法官表示感謝：“特別感謝法官的認真細致，專業嚴謹。拿到判決書，拿到賠償款，感覺真的有了希望。法院的判決和處理，讓我們真切感受到法理包含人情溫度，讓我們身處困境的罕見病家庭感受到司法的力量和人間溫情。”

法官表示，未成年人權益保護始終是人民法院審判工作的重要關切。這起案件涉及罕見病患兒的重疾理賠。它關系到一個患病兒童家庭的實際經濟困難，更觸及了目前重疾險領域的一些比較突出的問題。

在理賠審核環節，保險公司對于被保險人（尤其是幼兒、老年人等特殊群體）采用的診斷方式，雖然與保險合同約定的方式不一致，但如果該診斷方式更科學、更先進，且對被保險人傷害更小、診斷結果更準確的，應當建立靈活的評估機制，結合醫療實踐的普遍認知，綜合判斷被保險人所患疾病是否符合合同約定的“重大疾病”標準，不得機械套用合同條款，以“診斷方式與合同約定不符”為由直接拒絕理賠。

最后，也提醒廣大投保群眾，包括需要給孩子投保的家長，在購買重大疾病保險時，應仔細閱讀保險條款，重點關注重大疾病的認定標準、診斷方式等核心內容，必要時可向保險公司或專業人士咨詢，明確自身的權利義務；在確診疾病后，及時向保險公司報案，并留存好相關病歷、診斷證明等證據材料，若與保險公司就理賠事宜產生爭議，可通過協商、調解、訴訟等合法途徑維護自身合法權益。

看看鄰居們都在聊些啥

掃碼進群看看鄰居都在團什么？

■說明：本文由家住豐臺編輯發布，轉載或摘編須注明出處

部分圖片來源網絡，版權歸原作者所有，若侵權，請聯系刪除

■來源：BRTV新聞（記者 賈增遠）

■本號法律顧問：北京恒略律師事務所，咨詢微信：jwbei2

======= 豐臺人的鄰友圈！=======