重大疾病保險

因其確診即賠的宣傳

備受消費者青睞

然而記者調查發現

不少重疾險在疾病定義中

設置了多個限定條件

這些限定條款

遠遠落后于現行醫學通則

成為理賠的攔路虎

由此已引發多起理賠糾紛

患兒確診罕見病

合規檢查卻遭保險公司拒賠

起訴維權拿到百萬賠款

2020年3月，小浩出生。當年7月，家長曾妮給小浩投保了一份少兒重疾險。2023年1月，小浩被診斷為患上杜氏肌營養不良癥。醫院進行抽血檢測，并出具了基因檢測報告。隨后，曾妮向保險公司申請理賠，但對方以該病未通過肌肉活檢以及肌電圖檢查確認，未提供6項基本生活技能評估鑒定報告為由拒賠。

無奈之下，曾妮將保險公司告上法院。結合案件證據，北京通州區人民法院認定保險公司應當按照保險合同約定承擔相應保險責任，依法判決保險公司向小浩支付保險金100萬元，并免收后期保險費。

保險公司不服一審判決

上訴至北京金融法院

北京金融法院法官舒翔表示，小浩理賠案的爭議焦點在于診斷方式條款的效力及適用問題，即某保險公司以小浩未提交保險單中載明的診斷證明材料為由不予理賠是否合理。

為了搞清楚杜氏肌營養不良癥診療發展情況，舒法官走訪了北京協和醫院相關權威專家。專家明確，基因檢測已成為當前杜氏肌營養不良癥診斷的主流“黃金標準”；相較于傳統有創肌肉活檢，基因檢測具有準確率更高、無需侵入性操作、創傷風險小等優勢，更契合低齡罕見病患兒的臨床診療實際需求。

北京金融法院認為，保險條款中約定的肌電圖和肌肉活檢的目的均在于通過醫學檢查以確定被保險人存在相應病理改變，而基因檢測標準的權威性足以確保檢查結果的準確性。最終，北京金融法院認定，小浩的病癥屬于保險合同當中約定的重大疾病和少兒罕見疾病，屬于合同約定的保障范圍。最終，二審法院維持原判。

高發理賠糾紛

重疾險暗藏“二次限定條款”

北京市西城區人民法院2025年12月發布的《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021—2024）》顯示，近年來涉重疾險類案件數量持續上升，理賠爭議焦點高度集中在保險公司對疾病嚴重程度設置的“二次限定”條款效力上。所謂“二次限定”條款即保險公司通過疾病定義附加與診斷方式相關的限制條件。

這類“二次限定”在行業內并不鮮見，比較常見的是綁定特定診斷方式，例如：

• 嚴重腎病：明明B超和腎功能指標可確診，合同要求必須做腎穿刺活檢。

• 嚴重哮喘：合同要求要求 “必須有氣管插管史”，但規范治療的患者可能無需插管，卻仍面臨生命風險。

• 嚴重腦中風：合同要求 “后遺癥導致終身癱瘓”，但部分患者雖有偏癱、失語等后遺癥，沒到 “終身癱瘓” 程度，卻仍需長期康復。

典型案例

一名4歲患兒確診肝豆狀核變性，保險公司卻以未達到合同設定的四項額外臨床條件為由拒賠。法院最終認定，此類在確診疾病基礎上增設條件的條款實質是限縮賠付范圍的免責條款。由于保險公司未盡說明義務，判定該條款無效。

浦某孩子被確診為杜氏肌營養不良，保險公司以“二次限定”條款拒賠，亦被法院認定“二次限定”條款屬于免責條款，未盡說明義務認定無效，最終判賠155萬元。

保險需兼具契約與溫情

限定條款不能落后于醫學發展

針對重疾險“二次限定”理賠糾紛，也有觀點認為，應當嚴格遵照保險合同約定執行，避免重疾定義失去約束意義。

以往法院審理此類案件，大多將不合醫學常識、刻意縮小理賠范圍的“二次限定”條款，認定為免責條款。依據《保險法》第十七條規定，保險公司必須對這類條款做出醒目提示與明確講解，未盡告知義務，則該限定條款無效。

上海博巽律師事務所律師趙玉杰表示，本次北京金融法院做出了全新裁判思路：并未糾結于保險公司是否履行免責條款告知義務，而是直接對照權威臨床診療指南判定，基因檢測已是杜氏肌營養不良癥首選確診方式，無創新型檢測結果合法有效，患兒確診符合理賠標準。

這一裁判思路也有明確監管依據。《健康保險管理辦法》第二十三條規定：“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準……被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”業內人士表示，醫學診療技術持續迭代，無創、低傷害的檢測方式逐步普及，保險條款若長期滯后于醫療發展，不僅侵害消費者權益，也會拉低整個保險行業公信力。

對此，白皮書指出，只要診斷方式符合通行醫學標準即可，保險公司不應利用格式條款，將特定甚至可能過時的檢查方法設定為理賠的唯一路徑。舒翔法官也表示，在理賠審核環節，保險公司對于被保險人（尤其是幼兒、老年人等特殊群體）采用的與保險合同約定方式不一致的診斷方式，應當建立靈活的評估機制來綜合判斷。如果該診斷方式更科學、更先進，且對被保險人傷害更小、診斷結果更準確的，不得機械套用合同條款，以“診斷方式與合同約定不符”為由直接拒絕理賠。

舒翔強調，保險合同需要遵守契約精神，但更要兼具人文關懷。保險公司應緊跟醫學指南更新重疾條款，及時納入成熟新型診療方式，杜絕條款滯后帶來的不合理拒賠，保障投保人合法理賠權益。

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來源/中國消費者報·中國消費網

記者/聶國春

編輯/李曉雨

監制/何永鵬 任震宇

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