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中年2型糖尿病合并多重高危因素，聯(lián)用GLP1RA周制劑實(shí)現(xiàn)血糖與代謝全面達(dá)標(biāo)。

在2型糖尿?。═2DM）的臨床管理中，患者的病程長(zhǎng)短與并發(fā)癥決定了治療策略的迥異。相較于病程超過(guò)10年的老年患者，中年T2DM人群的胰島β細(xì)胞功能衰退可能尚未進(jìn)入不可逆的終末期，但其面臨的代謝與心血管風(fēng)險(xiǎn)卻已暗流涌動(dòng)。這一階段的核心挑戰(zhàn)在于：患者常合并超重或肥胖、高血壓、血脂異常等代謝綜合征，多重危險(xiǎn)因素的合并使得心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)級(jí)攀升；同時(shí)，正值事業(yè)與家庭頂梁柱階段的他們，對(duì)生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期健康有著更高的期望，治療方案的選擇必須兼具早期達(dá)標(biāo)、器官保護(hù)與長(zhǎng)期可持續(xù)性。因此，為這類(lèi)患者制定方案，需超越單一控糖，代之以“以終為始”的心血管結(jié)局導(dǎo)向策略，選擇既能強(qiáng)效控糖、又能改善多重代謝指標(biāo)并具備明確心血管獲益證據(jù)的藥物，從而在疾病進(jìn)展的“半程”插入一道有效的攔截防線。

針對(duì)這一臨床需求，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科宋穎副主任醫(yī)師分享了一例極具參考價(jià)值的診療案例。該病例為一名54歲男性，6年T2DM病史，長(zhǎng)期口服兩種降糖藥卻血糖失控，同時(shí)合并高血壓、血脂異常、超重及吸煙史，屬于心血管極高危人群。隨后，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科龔莉琳主任醫(yī)師解析了該患者的治療方案。胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）司美格魯肽實(shí)現(xiàn)了降糖、減重、護(hù)心等多重獲益，并且在綜合管理理念下，通過(guò)“一藥多效”、降低注射頻率的簡(jiǎn)化策略，實(shí)現(xiàn)患者依從性與治療效果的最大化，從而為廣大內(nèi)分泌科醫(yī)師處理同類(lèi)復(fù)雜臨床情境提供清晰的決策思路。

患者資料

患者，男，54歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高6年，血糖控制不佳3個(gè)月。

現(xiàn)病史：患者6年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，確診2型糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍0.5g每日三次（tid）聯(lián)合格列美脲2mg每日一次（qd）治療，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。近3個(gè)月自測(cè)空腹血糖8.5~10.2mmol/L，餐后2h血糖12.5~15.0mmol/L，無(wú)明顯多飲多尿、體重驟降，無(wú)胸悶胸痛及肢體麻木。本次就診查糖化血紅蛋白（HbA1c）8.1%，血糖控制不達(dá)標(biāo)，完善檢查后調(diào)整方案。

既往史：高血壓病史8年，最高血壓152/94mmHg，口服纈沙坦80mg qd，血壓控制尚可；否認(rèn)冠心病、心肌梗死、腦梗死病史。否認(rèn)慢性腎臟病、肝炎、結(jié)核等傳染病。否認(rèn)重大手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

個(gè)人史：吸煙20年，10支/日；偶飲白酒，白酒2兩/次，1~2次/周飲食偏油膩，運(yùn)動(dòng)較少。

家族史：母親患2型糖尿病，父親患高血壓、冠心病。

體格檢查：

常規(guī)化驗(yàn)：

糖尿病相關(guān)化驗(yàn)：

影像學(xué)檢查：

診斷：
1.2型糖尿病
2.高血壓病2級(jí)（高危）
3.血脂異常
4.超重
5.脂肪肝（非酒精性）
6.頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚

治療思路及方案

該患者雖為中年，病程不長(zhǎng)，但胰島素分泌功能已顯不足，且合并多重代謝紊亂和心血管高危因素，為心血管極高危人群。治療方案需兼顧血糖達(dá)標(biāo)、體重管理、心血管危險(xiǎn)因素控制這三大核心目標(biāo)，優(yōu)先選用具有明確心血管獲益證據(jù)的藥物。

具體方案如下：

• 降糖治療：保留二甲雙胍（0.5g tid）作為基礎(chǔ)治療，聯(lián)合司美格魯肽從0.25mg每周一次起始，4周后滴定至0.5mg每周一次皮下注射。

• 降壓治療：繼續(xù)口服纈沙坦80mg qd。

• 調(diào)脂治療：?jiǎn)⒂冒⑼蟹ニ♀}20mg口服qn，降低LDL-C水平。

• 生活方式干預(yù)：囑患者戒煙限酒，采納低鹽低脂飲食，并保證每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。

治療過(guò)程（血糖單位：mmol/L）：

隨訪情況：

患者自述體力明顯改善，體重、腰圍、血壓均有改善。

綜合指標(biāo)改善情況：

病例分析

該患者為54歲中年男性，雖T2DM病程僅6年，但已存在胰島素分泌不足（空腹C肽1.8 ng/mL），且在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類(lèi)藥物治療下，血糖仍遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)（HbA1c 8.1%）。更關(guān)鍵的是，患者存在中心性肥胖（BMI 29.1kg/m2，腰圍96cm）、高血壓、致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常以及長(zhǎng)期吸煙史，血管超聲已提示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。這一系列危險(xiǎn)因素的疊加，使其成為心血管事件的極高危人群，治療的核心矛盾已從單純的“血糖管理”升級(jí)為“以心血管結(jié)局為導(dǎo)向的綜合代謝干預(yù)”。

本次治療升級(jí)的核心在于精準(zhǔn)啟用GLP-1RA司美格魯肽，取代了傳統(tǒng)的多藥聯(lián)合模式，其優(yōu)越性體現(xiàn)在以下三個(gè)維度的協(xié)同效應(yīng)：

第一，降糖與心血管保護(hù)“雙優(yōu)”路徑。對(duì)于合并ASCVD或心血管高危因素的T2DM患者，國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威指南均已明確推薦，優(yōu)先使用具有心血管獲益證據(jù)的GLP-1RA或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）[1-3]。本例患者選擇的GLP-1RA司美格魯肽，其心血管獲益已在SUSTAIN 6研究中得以證實(shí)[4]，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上能顯著降低主要心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%。對(duì)于本例患者而言，啟用司美格魯肽不僅是降糖，更是啟動(dòng)了早期血管功能保護(hù)，是對(duì)“以終為始”治療理念的最佳實(shí)踐。

第二，實(shí)現(xiàn)代謝綜合征的全面改善。司美格魯肽通過(guò)葡萄糖濃度依賴性促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高血糖素釋放、延緩胃排空的作用機(jī)制，強(qiáng)效且平穩(wěn)地降低空腹與餐后血糖，4周內(nèi)即實(shí)現(xiàn)血糖譜的顯著優(yōu)化。更重要的是，其通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制食欲，帶來(lái)了顯著的減重效果（體重下降4.5kg，腰圍縮減5cm）。伴隨體重下降，患者的血壓、甘油三酯等代謝綜合征組分也出現(xiàn)了協(xié)同改善。

第三，治療簡(jiǎn)化與長(zhǎng)期依從性的雙重保障。在原有每日三次二甲雙胍口服的基礎(chǔ)上，僅需增加每周一次的皮下注射，即實(shí)現(xiàn)了多重心血管代謝獲益的精準(zhǔn)覆蓋。這與為求降糖而疊加多種口服藥的“做加法”策略相比，是一種診療思維的飛躍。每周一次的給藥頻率，極大地減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)，避免了藥物種類(lèi)繁多帶來(lái)的漏服、誤服風(fēng)險(xiǎn)，是保障長(zhǎng)期治療依從性的關(guān)鍵。

綜上，本例患者的診療過(guò)程充分體現(xiàn)了以心腎結(jié)局為核心、以循證證據(jù)為依據(jù)、以綜合管理為目標(biāo)的糖尿病管理理念。對(duì)于合并多重代謝異常與心血管高危因素的T2DM患者，盡早啟用GLP1RA類(lèi)藥物，可突破傳統(tǒng)治療瓶頸，實(shí)現(xiàn)降糖、減重、護(hù)心的多重獲益，為改善患者長(zhǎng)期預(yù)后提供了可行的臨床路徑。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

宋穎

• 醫(yī)學(xué)博士，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，副主任醫(yī)師，副教授，研究生導(dǎo)師。
  

• 目前主要從事糖尿病及代謝性疾病、繼發(fā)性高血壓的臨床及科研工作。
  

• 中國(guó)內(nèi)分泌性高血壓協(xié)作組全國(guó)委員
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)第六屆委員會(huì)腫瘤內(nèi)分泌學(xué)組委員
  

• 重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)腎上腺疾病與內(nèi)分泌性高血壓學(xué)組副組長(zhǎng)
  

• 重慶市老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)常務(wù)委員
  

• 重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 重慶市醫(yī)師協(xié)會(huì)糖尿病專(zhuān)委會(huì)第一屆委員會(huì)委員
  

• 主持國(guó)家級(jí)課題、省部級(jí)及廳局級(jí)課題各1項(xiàng)；
  

• 獲重慶醫(yī)科大學(xué)附一院學(xué)術(shù)帶頭人儲(chǔ)備人才稱號(hào)。
  

• 以第一作者/通訊作者在JAMA Netw Open、Hypertension、JAHA、JCEM等雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家簡(jiǎn)介

龔莉琳

• 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科
  

• 博士，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師
  

• 澳大利亞Baker IDI心臟病和糖尿病研究所訪問(wèn)學(xué)者
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)組組員
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)肥胖學(xué)組組員
  

• 中國(guó)生物物理學(xué)會(huì)肥胖癥研究分會(huì)委員
  

• 重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)肥胖及脂代謝學(xué)組副組長(zhǎng)
  

• 重慶市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專(zhuān)委會(huì)委員兼秘書(shū)
  

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、市衛(wèi)生局課題2項(xiàng)

參考文獻(xiàn)：

[1].中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）. 中華糖尿病雜志 2025;17(1):16–139.

[2].ADA. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).

[3].Marx N et al. Eur Heart J 2023;44:ehad192.

[4].Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”