2026年，國家醫保局繼續在全國部署開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動。自5月14日起，國家醫保局在全國范圍內開展定點零售藥店違法違規使用醫保基金專項飛檢。截至目前，已連續發布多期典型案例通報，一批將保健品串換為醫保藥品的藥店被逐一曝光。

專項行動劍指何方？

根據國家醫保局辦公室印發的《關于深入開展打擊醫保藥品領域違法違規問題專項行動的通知》，專項行動自2026年4月起，以藥品追溯碼疑點線索核查為抓手，在全國范圍內深入開展。行動分為兩個階段：第一階段為2026年4月至7月，第二階段為2026年9月至11月。

專項行動重點打擊倒賣醫保“回流藥”、串換醫保藥品、空刷套刷醫保憑證、偽造處方、斂卡購藥、年底沖頂消費等違法違規問題。其中，將保健品串換為醫保藥品是本次飛檢中暴露最為集中的問題之一。

在已公布的多期典型案例中，涉及保健品的案例占據了顯著位置：

寧夏銀川惠澤康藥店將保健品“益生菌草莓糖”、化妝品“面膜”等串換為醫保藥品“炎熱清片”“碳酸鈣D3咀嚼片”結算；

寧夏銀川老百姓錦潤秀府大藥房將保健品“阿法林-潤康營養素補充劑”串換為“復方氨酚烷胺膠囊”“腎石通顆粒”等醫保藥品結算；

吉林市金牛大藥房將“一枝筆牌萊陽梨汁”“胖大海糖”等串換為醫保藥品結算；

福建寧德康佰馨大藥房將“湯臣倍健褪黑素片”“湯臣倍健維生素C片”串換為醫保藥品“七葉蓮片”結算。

多部法律構筑監管“高壓線”

保健品在藥店的銷售與醫保結算，并非無法可依。恰恰相反，多部法律法規已構筑起嚴密監管體系：

（一）《醫療保障基金使用監督管理條例》

2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定，定點醫藥機構不得串換藥品，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。該條例明文禁止將醫保基金用于購買保健品、化妝品等非醫療商品。將保健品串換為藥品納入醫保結算，即構成欺詐騙保。

（二）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）

該辦法明確，將化妝品、保健品、日用品、食品等串換為藥品、醫療器械違規納入醫保個人賬戶結算，屬于嚴重違規行為。依規須解除醫保定點服務協議。

（三）《中華人民共和國社會保險法》

社會保險法第二十八條明確規定，基本醫療保險基金只能用于支付符合規定的醫療費用。將醫保卡當作“購物卡”購買保健品等非醫療用品，已涉嫌違法。

（四）《中華人民共和國藥品管理法》

作為零售藥店經營的根本法律依據，該法對藥品經營許可、質量管理等作出全面規定。保健品與藥品在審批、生產、流通環節適用不同監管標準，將保健品混同于藥品進行醫保結算，同樣違反藥品管理相關法規。

（五）醫保個人賬戶支付“白名單”制度

2026年5月19日，國家醫保局聯合財政部發布《關于進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》，明確提出建立定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單制度。

列入白名單的，應是經藥監部門正式批準注冊或備案、與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。保健品、日常生活用品、化妝品等非醫療用品，堅決不得納入白名單。各省級醫保部門原則上須于2026年9月底前出臺全省統一的定點零售藥店職工醫保個人賬戶支付白名單。

灰色操作正在被“連根拔起”

長期以來，用醫保卡在藥店購買保健品、營養品甚至日用品，對不少消費者來說是“常規操作””。有消費者坦言：“覺得醫保卡里的錢是自己的，不花就是‘吃虧’”。此前不乏使用醫保個人賬戶購買面膜、牙刷、洗臉巾等現象。

在藥店端，一些藥店將保健品、食品等串換為醫保藥品結算，形成了一套成熟的“灰色操作”鏈條。從已曝光的案例來看，操作手法五花八門：有的在賬本上手寫“串刷”“刷保健品”等記錄；有的通過關停視頻監控設備規避檢查；有的將藥品追溯碼留存后反復用于串換結算；有的在夜間突擊修改系統數據“抹平”違規痕跡。

國家醫保局明確提醒定點零售藥店：“大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。”本次專項行動中，檢查組通過比對醫保結算系統與藥店銷售系統數據，發現大量保健品交易記錄與醫保藥品結算記錄在時間點和金額上高度一致，從而精準鎖定違規行為。

整治措施涵蓋約談提醒、限期整改、暫停醫保結算、解除服務協議、醫保支付資格記分管理，乃至移送行業主管部門、司法機關、紀檢監察機關等。被查實的藥店不僅面臨罰款和追回醫保基金，嚴重者將被直接解除醫保服務協議。

一場深刻的行業洗牌

這場監管風暴對保健品在藥店的銷售格局，正在產生深遠而結構性的影響。

過去，許多藥店將保健品作為高毛利品類，其銷售高度依賴醫保個人賬戶的“便利支付”。消費者用醫保卡購買保健品，心理上感覺“不花自己的錢”，藥店也借此實現高周轉。白名單制度實施后，保健品被明確排除在醫保支付范圍之外。這意味著保健品在藥店將徹底回歸“自費購買”屬性。

對于依賴醫保刷卡帶動保健品銷售的藥店而言，這無異于斷了一條“財路”。未來，藥店必須重新思考保健品的定位——是徹底放棄這一品類，還是通過提升產品品質和服務體驗來贏得消費者自愿自費買單。

隨著白名單制度的落地和大數據監管手段的普及，將保健品串換為藥品結算的空間已被基本封死。藥品追溯碼的全程留痕使得每一筆交易都可追溯、可倒查。任何試圖“鉆空子”的行為，都將面臨解除醫保協議、罰款乃至刑事責任的高昂代價。

短期來看，保健品在藥店的銷量可能出現明顯下滑。但長期而言，這場監管風暴將推動藥店行業優勝劣汰。正如國家醫保局所言，維護醫保基金安全是全社會共同責任。對藥店行業而言，這場風暴雖然帶來陣痛，但也將推動行業從“靠醫保吃飯”走向“靠專業服務吃飯”的良性發展軌道。