記者 姜鑫

2026年6月9日，中國人民健康保險股份有限公司與華潤集團旗下多家健康企業簽署戰略合作協議；6月11日，太平洋健康保險股份有限公司與螞蟻阿福宣布，雙方達成長期戰略合作，并聯合推出帶有智能體的新產品；6月13日，平安健康保險股份有限公司與樂刻運動宣布戰略合作，雙方將圍繞運動行為激勵與主動健康管理方面展開長期深度合作；6月17日，鎂信健康旗下AI（人工智能）與數據智能公司鎂數科技正式發布AI Agent（智能體）產品 KnowIns.ai，可以幫助保險公司為客戶提供保單解讀、權益查詢、預問診分診、就醫協助等服務……

健康險正在跳出“事后賠錢”的傳統定位，試圖在用戶健康管理中扮演更積極的角色。保險機構也從單純產品競爭，轉向服務能力、資源組織能力和客戶長期經營能力的競爭。

鎂信健康高級副總裁、首席商務官郎立良在與經濟觀察報記者對話中表示，近期商業健康險的一系列創新性變化，是市場、客戶需求變化與監管推動健康險高質量發展的共同結果。

郎立良表示，伴隨居民健康認知持續升級與健康中國戰略縱深推進，大眾醫療健康需求早已突破傳統疾病診療與保險理賠的單一范疇，向事前預防、事中診療、術后康復、長期照護、品質康養等全周期場景延伸。對于商業健康險而言，用戶需要的不再只是一張“生病后賠付”的保單，而是能夠在就醫、用藥、康復、照護、養老和支付等關鍵環節持續發揮作用的綜合健康服務。

【對話】

經濟觀察報：近期，不少健康險公司展開跨界合作，推動健康險產品從被動賠付向主動服務轉變，這體現了健康險行業怎樣的變化趨勢？

郎立良：以前保險行業競爭的核心焦點，更多關注產品責任，比如不斷下調免賠門檻、拓寬承保年齡范圍等。而當前市場承保年齡上限已提升至85周歲，單純依靠調整產品責任的競爭模式，早已不再是行業主流賽道。

從用戶端真實需求來看，疾病患者的需求可串聯成一條完整閉環：就醫前需要尋醫匹配醫療資源，確診后需要問診診療、優質特藥保障，出院后還要持續康復、居家照護，部分場景還需要醫療器械支持，需求貫穿疾病全周期。對消費者而言，購買健康險的訴求早已不止于出險后的理賠，更希望依托保險載體，一站式獲取健康管理、就醫綠色通道等增值配套服務。

目前，市場上有三大主體在經營商業健康險——壽險公司、財險公司以及健康險公司。健康險公司是專業經營商業健康險的公司，應該在健康險經營上起到引領作用，但面臨的困難也最大。壽險公司和財險公司可以按照人身險和車險的經營路徑，健康險公司不一樣，它要投入更多的資源和精力，走出專業的經營路徑。發達經濟體的健康險產品賠付率都不低。賠付率低是什么意思？讓它不發生。保險公司就會在產品中設置條件，這與買健康險的初衷不符。我認為健康險就不應該賺“發生率”的錢。行業需要摒棄以前的做法，建立細分的專業能力。

從服務的角度看，以前消費者看責任、看價格，現在更多看產品配套服務——產品價格差異不大，市場是透明的，更多會看服務或者一整套方案有沒有打動消費者。健康險接下來應該夯實好服務基礎，既提升用戶健康價值，也幫助保險機構優化賠付結構，實現長期可持續經營。

經濟觀察報：近年來，商業健康險持續參與居民醫療健康保障體系建設，應如何做好多層次醫療保障體系的參與者？

郎立良：建設多層次醫療保障，核心是基本醫保“保基本”、商業健康險“補缺口”、健康服務“做銜接”。第一，跳出“按價格劃分保障”的同質化困局。客戶對健康險的需求呈現多樣化，但目前市場上商業健康險產品的供應豐富度還不夠，從惠民保到百萬醫療險，再到保費一兩萬元的高端醫療險以及幾千元的中端醫療險，保障責任比較相似。健康險產品的多層次，不應該以價格區分，而應該依靠需求劃分。以市場上規模最大的兩個產品為例——惠民保和百萬醫療險，覆蓋人群和保單數量最多，保費規模足夠大。但這兩個產品的賠付集中在基本醫保目錄內——醫保報銷完后剩余的部分由商保賠付，僅起到小額補充作用。真正的多層次醫療保障應該在基本醫保無法覆蓋的盲區發力；而目前群眾真正剛需的目錄外特藥、高端診療、長期康復、慢病管理等方面，恰恰缺少配套的服務支撐。

第二，以用戶就醫全流程服務重構產品設計邏輯，平衡好精算模型與百姓真實訴求。過去行業做產品，更多站在精算風控視角測算賠付成本，容易忽略消費者真實就醫痛點。普通大眾很難讀懂復雜保單條款，打動用戶的往往是落地可及的特色服務權益，比如原研藥直付、慢病長期隨訪、居家康復護理這類實打實的配套資源。這也給行業提供了方向：設計商業健康險產品時，要把服務前置納入頂層設計，而非作為附加贈品。

第三，破除“賠付、服務兩張皮”痛點，用服務協同激活多層次保障長效價值。如今市面上幾乎所有健康險產品都配有健康管理服務，但這些服務的使用率似乎并不高，服務看似與產品關聯性很高，但實際上賠付是賠付，服務是服務，兩者之間沒有真正的協同。想要深度融入多層次醫療保障體系，健康險行業必須打通服務與理賠的數據、流程壁壘，構建服務干預、就醫結算、理賠支付、健康管理一體化格局。

經濟觀察報：《關于規范保險公司健康管理服務的通知》明確，健康管理服務在保險產品中的成本占比最高可達20%，目前這一比例在實際操作中是否夠用？消費者對商業健康險的健康管理服務使用率低的原因有哪些？

郎立良：從目前市場情況來看，政策預留的服務投入空間尚未充分釋放。

首先，服務條款的契約化落地存在障礙。現階段，行業普遍將健康管理作為附加增值權益，并未納入剛性保險保障責任，寫入合同。保障責任具備剛性賠付約束，而健康服務供給受供應商、渠道、場景等多重變量影響，其穩定性難以納入標準化承諾，因此保險公司在產品設計階段普遍趨于保守。若能推動健康管理服務責任化、合同化，既能充分釋放20%的成本投入額度，也能切實保障消費者穩定享有服務權益。

其次，服務標準化也是制約原因。無論是保險公司還是第三方綜合服務商，都應該推動服務標準化，如此更容易將服務放進保障責任中，也能避免逆選擇。目前，行業也在探索，哪些服務和責任可以標準化。

最后，產業鏈各方訴求很難自行平衡，需要全鏈路運營載體。健康服務履約涉及保險、醫療、醫藥、康養、用戶等多方主體。各方訴求存在明顯差異：醫院側重臨床診療秩序、數據安全；藥企關注創新藥可及與合理用藥；保險公司重點管控賠付風險、控制運營成本；用戶追求便捷、低價、連貫的一站式服務。任何一方單獨搭建完整服務閉環成本高、短板突出，很難統籌整條履約與支付鏈條。這也是為何即便市場資源充足，用戶服務體驗仍參差不齊。

經濟觀察報：如何看待AI給行業帶來的影響和改變？

郎立良：AI深入我們生活的方方面面，健康險行業的發展完全不依靠AI是不可能的，目前，AI已經在幾個環節發揮著重要作用。

首先是客戶選擇層面。客戶選擇可能不再依賴熟人推薦，即使關系好的人推薦也需要佐證。AI可以介入，通過詳細詢問需求，匹配市場上最符合的產品。

其次是精準匹配醫療資源。以前找醫生是盲目的，而AI能做到精準匹配，客戶上傳病歷，AI可以自動匹配醫院、科室和醫生。在這一過程中，AI只做推薦不做決策，同時需配合人工專業團隊解釋相關性。

AI帶來更深層次的變革在于形成完整的健康檔案。以前醫療、藥品、健康管理各自分裂。AI可以成為串聯底層工具，形成完整的健康閉環檔案——不僅是簡單記錄，而是有邏輯和思考能力，將分散數據轉化為有機整體，分析未來可能狀況，進行有效管理和指導。

但這些都只是單點流程優化，未來真正帶來行業變革的，是貫通醫、藥、康、養、付全鏈路的一體化健康決策大模型。它不再是分散的獨立工具，而是統一的智能決策中樞：一方面能前置識別健康風險，把保險從事后理賠轉向主動健康管理；另一方面可以伴隨用戶終身動態調整保障方案，實現全生命周期個性化保障，同時提供客觀量化數據，作為醫藥險深度協同、多元支付落地的統一底座。

這也是鎂信健康AI Inside戰略的長期目標，我們不局限于單點降本增效，而是通過一體化AI能力重塑整條健康險服務與協同邏輯，支撐行業高質量發展。