作者：徐宇紅
美國辛辛那提退伍軍人醫(yī)院急診科醫(yī)師

新冠感染高峰，不少新冠患者涌到醫(yī)院。每個人身體狀況不同，癥狀也輕重不一。什么樣的新冠病人需要住院呢？

新冠病人根據(jù)臨床表現(xiàn)，可以分為輕癥，中癥，重癥和危重癥。在美國，沒打過疫苗的人群中，大約80%會是輕癥和中癥病人；打過疫苗的人群里，輕、中癥病人的比例更高，重癥比例更低，所以相對而言，到急診來的病人以輕、中癥為主。

輕癥病人可能會有發(fā)燒，咳嗽，頭痛，鼻塞，喉痛，全身痛，惡心，嘔吐，腹瀉，味覺，嗅覺喪失的臨床癥狀。中癥病人除此之外，還會有呼吸癥狀，可能有胸悶， 呼吸急促，但輕、中癥病人都不會有缺氧表現(xiàn)，脈搏血氧都高于90%。

重癥病人則會有呼吸窘迫，肉眼可見呼吸輔助肌使用，缺氧，脈搏血氧小于90%。而危重癥病人不僅嚴(yán)重缺氧，有呼衰癥狀， 更可有休克，多器官衰竭的表現(xiàn)。

不用多說，重癥與危重癥病人是需要入院治療。

但是，輕、中癥的病人是不是可以在家休養(yǎng)呢？如何決定什么樣的輕、中癥病人必須住院呢？

最關(guān)鍵的一個問題是：這個病人24小時后的臨床狀態(tài)會變成什么樣？情況會好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定還是惡化呢？這個答案可以幫助醫(yī)生決定病人該送回家，收入普通病房，還是ICU(重癥監(jiān)護(hù)室）。

對于新冠病人，做這個決定不容易。醫(yī)生通?？颗R床經(jīng)驗(yàn)來判斷，但如今國內(nèi)新冠感染爆發(fā)不到一個月，很多醫(yī)生都沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，而且臨床經(jīng)驗(yàn)總是帶有醫(yī)者的主觀性，那么，有沒有什么客觀的輔助工具來幫助醫(yī)生做決定呢？

2020年，美國疫情最嚴(yán)重的時候，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的幾個急診科、內(nèi)科和檢驗(yàn)科的醫(yī)生們一起收集了九個急診室，1172個入院病人的數(shù)據(jù)，用回顧性研究的方法，設(shè)計出了一個公式來計算新冠病人24小時后轉(zhuǎn)為重癥的幾率，叫速算新冠嚴(yán)重指數(shù)（quick Covid severity index, 簡寫為qCSI)。公式用了三個變量：呼吸頻率，脈搏血氧，及用氧濃度。各個變量打分，然后加起來得到一個數(shù)值。

Variable

（變量）

Points

（分?jǐn)?shù)）

Repiratory rate, breaths/min

（呼吸頻率）

≤22

0

23-28

1

>28

2

Pulse oximetry*

（指脈血氧）

>92%

0

89-92%

2

≤88%

5

O2 flow rate, L/min

（氧氣流量）

≤2

0

3-4

4

5-6

5

危重癥所用的客觀指標(biāo)包括氧氣高需求量（>10L/分，或需要高流量氧），需要無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)。

根據(jù)3個變量所得數(shù)值之和，可以得到對應(yīng)的危險級別，和24 小時后發(fā)展為危重癥的幾率。

qCSI Score

（分?jǐn)?shù)）

Risk level

（危險級別）

Risk of critical illness* at 24 hrs

（24小時后危重癥危險幾率）

≤3

Low

4%

4-6

Low-intermediate

30%

7-9

High-intermediate

44%

10-12

High

57%

醫(yī)學(xué)界關(guān)于肺炎、休克都有不少的預(yù)后公式, 例如預(yù)測肺炎嚴(yán)重程度的CURB 65, 預(yù)測休克的qSofa, 與這類公式相比，qCSI預(yù)測新冠肺炎預(yù)后的可信度如何？

下面這個表是qCSI與其他同類重癥預(yù)后公式的比較，在area under ROC（即ROC下面積）這一欄，qCSI的分?jǐn)?shù)最高。這個指標(biāo)的數(shù)字越高，說明設(shè)計的實(shí)驗(yàn)越可靠。大于0.9意味著優(yōu)秀，0.8-0.9則意味著良好，qCSI是0.81，進(jìn)入了良好級別。該公式的敏感度與特異度差不多在80%，也算不錯，再加上醫(yī)生臨床的判斷，是一個良好的輔助判斷新冠病人24小時會否轉(zhuǎn)危的工具。后來，美國很多急診室都在用這個公式。其實(shí)這個分?jǐn)?shù)也可以用在任何場合評估新冠病人24小時后的預(yù)后。

如果qSCI是0-3， 病人心率< 100, 呼吸頻率< 25, 血液檢查沒有問題，新冠病人就可以安全送回家休養(yǎng)。

如果這些病人屬于高危人群，有發(fā)展成重癥的風(fēng)險，應(yīng)該盡快用上Paxlovid, 或者M(jìn)olnupiravir這些抗病毒藥，防止輕癥轉(zhuǎn)為重癥，同時對癥治療，發(fā)燒止燒，咳嗽止咳。另外因?yàn)樾鹿诓《疽部梢杂绊懳改c道，引起惡心，嘔吐，腹瀉，所以一定要止嘔，防脫水，最好能喝電解質(zhì)溶液。另外，對有輕微氣促的病人，尤其有吸煙史，哮喘，慢阻肺的病人，可以考慮短期使用激素（5天）。

如果qCSI>10, 心率> 100, 呼吸頻率> 25, 或者血液檢測有不正常指標(biāo)，這些病人應(yīng)該考慮入院觀察。

美國醫(yī)院有普通病房，重癥監(jiān)護(hù)室，還有介于二者之間的step down 病房。不同的病區(qū)，醫(yī)療監(jiān)護(hù)級別不同。急診醫(yī)生還要考量這些病人應(yīng)該收入哪個病區(qū)。

如果qCSI> 3, 危重病人，當(dāng)然自動會收入重癥監(jiān)護(hù)室。如果病情不在危重癥類別，但需氧6L/分，且咳血，肺部影像超過50%受染，這種病人可以收入step down, 其余的病人則可收入普遍病房。

以上是美國急診室決定新冠病人入院與否的一些經(jīng)驗(yàn)分享，希望可以給疫情高峰下的同仁們一點(diǎn)參考。

2023年剛剛開始，希望各位健康平安，在家度過一個幸福的春節(jié)團(tuán)圓日。

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作者：

徐宇紅 - 美國辛辛那提退伍軍人醫(yī)院急診科醫(yī)師

審稿：

黃鸝 - 美國加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

配圖來源于網(wǎng)絡(luò)