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這個(gè)不尋常的關(guān)節(jié)腫痛，究竟該如何鑒別？

撰文|Lynn

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是風(fēng)濕科常見的關(guān)節(jié)診斷疾病，風(fēng)濕科的高醫(yī)生這里每天過來復(fù)診的患者都不少，這次這位高齡奶奶的關(guān)節(jié)痛，最初高醫(yī)生也考慮下此診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)病例不尋常……究竟為何，讓我們來細(xì)細(xì)看看這位患者吧～

案例介紹

患者女，76歲，主訴“間斷多關(guān)節(jié)腫痛8年，加重20天”入院。

▌現(xiàn)病史：患者于8年前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛并伴有發(fā)熱，先后累及四肢所有關(guān)節(jié)，每年2~3次，持續(xù)疼痛幾天后會(huì)自行緩解。20d前患者無(wú)誘因再次出現(xiàn)右腕及雙膝關(guān)節(jié)腫痛，伴右腕掌屈及背伸受限，握力下降，口服塞來昔布并外用雙氯芬酸鈉治療后，癥狀減輕，為診治入我院風(fēng)濕免疫科，否認(rèn)發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍，無(wú)口干、眼干、牙齒片狀脫落，無(wú)手指遇冷變色，否認(rèn)肌痛、肌無(wú)力。

▌入院查體：體溫37.5℃，脈博70次/min，呼吸20次/min，血壓135/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性口羅音，心率70次/min，律齊無(wú)雜音，腹軟無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

右腕及雙膝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)表面微紅，局部皮溫高，有壓痛，雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可見Heberden結(jié)節(jié)，左膝浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，雙膝骨擦感陽(yáng)性。

▌輔助檢查：

血常規(guī)示白細(xì)胞、血小板正常，血紅蛋白109g/L；尿常規(guī)正常；肝功能、腎功能正常；ANA、RF、抗CCP抗體、APF、AKA均為陰性；抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗dsDNA抗體、抗SMD1抗體、ANCA、抗β2糖蛋白抗體陰性及抗心磷脂抗體均為陰性；ESR65mm/h、CRP 46.6mg/L；免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM正常，補(bǔ)體C3、C4均正常；

高醫(yī)生將這位高齡患者收治入院后，考慮到這是一位老年女性患者，在8年長(zhǎng)病程中被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行簡(jiǎn)單治療但，病情慢性加重，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的多關(guān)節(jié)腫痛，對(duì)稱性手小關(guān)節(jié)受累，晨僵>1h，且據(jù)患者表示，使用平時(shí)一疼就用塞來昔布并外用雙氯芬酸鈉，管用！

高醫(yī)生也懷疑這是一位RA。

但仔細(xì)瀏覽了患者的檢查報(bào)告后，高醫(yī)生心里疑惑升起，患者RF、抗CCP抗體、AKA、APF等RA特異性抗體均為陰性，臨床表現(xiàn)也并不完全符合RA表現(xiàn)。究竟是什么疾病呢？

這時(shí)患者之前去做的影像學(xué)檢查結(jié)果拿到了，腹部彩色多普勒超聲、胸部X線片均未見明顯異常。關(guān)節(jié)X線示雙手掌、指骨及腕關(guān)節(jié)不同程度骨質(zhì)增生，籽骨形成，腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨盤點(diǎn)狀、細(xì)條狀鈣化灶。關(guān)節(jié)超聲示右手腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，左腕關(guān)節(jié)滑膜局限性增厚，右手掌指關(guān)節(jié)滑膜增厚。

圖1.X線片顯示多發(fā)軟骨鈣化，手關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)退行性變表現(xiàn)，關(guān)節(jié)軟骨及軟組織可見點(diǎn)狀、片狀高密度影（箭頭）

圖2.患者雙膝及骨盆X線影像結(jié)果

關(guān)節(jié)紅腫熱痛，臨床該如何鑒別診斷？

風(fēng)濕免疫科中關(guān)節(jié)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，風(fēng)濕免疫病表現(xiàn)的多器官和多樣性非常復(fù)雜，因此在盡可能情況下，需要對(duì)可能的疾病進(jìn)行鑒別，不然很可能漏掉一些線索！

■1、痛風(fēng)：?jiǎn)侮P(guān)節(jié)炎起病，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛類似痛風(fēng)發(fā)作，但性質(zhì)不及痛風(fēng)劇烈，患者無(wú)足第一跖趾關(guān)節(jié)受累，血尿酸正常，X線示纖維軟骨鈣化，痛風(fēng)可暫時(shí)除外。

■2、RA：老年女性，手小關(guān)節(jié)受累，晨僵>1h，關(guān)節(jié)超聲示多關(guān)節(jié)滑膜增厚，但關(guān)節(jié)炎間斷性發(fā)作，具有自限性，RF、抗CCP抗體、AKA、APF等RA特異性抗體均為陰性，RA診斷依據(jù)不足。

■3、OA：結(jié)合老年女性，承重關(guān)節(jié)受累，雙手遠(yuǎn)端之間關(guān)節(jié)可見Heberden結(jié)節(jié)，雙膝骨擦感陽(yáng)性，影像學(xué)可見多個(gè)關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，骨關(guān)節(jié)炎診斷明確，但不足以解釋全貌，如纖維軟骨及透明軟骨的鈣化。

■4、PsA：患者無(wú)銀屑病家族史，無(wú)皮疹，無(wú)指甲頂針樣改變，不支持PsA。其他結(jié)締組織病如SLE、pSS等引起的關(guān)節(jié)炎：患者無(wú)其他CTD特異的癥狀，無(wú)相關(guān)自身抗體的陽(yáng)性，證據(jù)不足。

這個(gè)細(xì)節(jié)抓住了，診斷終于柳暗花明

這時(shí)高醫(yī)生注意到X線見雙手三角纖維軟骨盤的條形鈣化，心中升起一個(gè)猜測(cè),于是高醫(yī)生再仔細(xì)追問了病史，患者以手腕單關(guān)節(jié)炎起病，局部略紅，皮溫稍高，隨后間斷出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，而每次發(fā)作多表現(xiàn)為寡關(guān)節(jié)腫痛，1周左右緩解。

圖3.關(guān)節(jié)液鏡檢及滑液組織學(xué)檢查A：關(guān)節(jié)液鏡檢示雙折光短棒狀晶體；B：關(guān)節(jié)滑液組織學(xué)示菱形或六邊形結(jié)晶）

將患者關(guān)節(jié)液檢查翻找出來，反復(fù)尋找最終發(fā)現(xiàn)多個(gè)雙折光短棒狀晶體，痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)液檢查中常見針狀結(jié)晶，且前面猜測(cè)骨關(guān)節(jié)的診斷也無(wú)法解釋雙折光短棒狀晶體的存在，CPDD的診斷比較明確了。

CPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

焦磷酸鈣沉積病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指焦磷酸鈣晶體沉積于關(guān)節(jié)透明軟骨和纖維軟骨，以及關(guān)節(jié)周圍組織，如滑膜、肌腱、滑囊等。CPPD沉積病隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高，通常在50歲以后發(fā)作，60~80歲是發(fā)病高峰，在80歲以上老年人群的發(fā)生率約20%~49%。因其在急性發(fā)作時(shí)與痛風(fēng)非常相似，故又被稱為假性痛風(fēng)。

2021年EULAR制定了新標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)CPPD沉積病的臨床表現(xiàn)將其分為六型：2021年EULAR標(biāo)準(zhǔn)制定之前，CPPD根據(jù)臨床表現(xiàn)被分為六型：①假痛風(fēng)（A型）；②假類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（B型）；③假骨關(guān)節(jié)炎（C+D型）；④無(wú)癥狀型（E型）；⑤假神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎（F型）。

CPDD關(guān)節(jié)癥狀復(fù)雜多變，需要與痛風(fēng)、RA、OA及其他CTD相關(guān)的關(guān)節(jié)炎鑒別，還需要與腫瘤相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎及鈣磷代謝障礙性疾病等鑒別，把握關(guān)鍵的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征對(duì)臨床診斷及鑒別診斷有重要意義。

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是于關(guān)節(jié)滑液或切除標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)CPPD結(jié)晶，光學(xué)顯微鏡下可表現(xiàn)為針狀、長(zhǎng)菱形或平行六邊形結(jié)晶。在偏振光顯微鏡下CPPD結(jié)晶表現(xiàn)為弱雙折射，甚至無(wú)雙折射，而不同于尿酸鹽結(jié)晶的強(qiáng)雙折射。

在這個(gè)病例中，患者關(guān)節(jié)液鏡檢就是借助折光濾片觀察結(jié)晶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙折光短棒狀晶體，證實(shí)了CPDD的診斷。對(duì)于臨床表現(xiàn)無(wú)特異性、影像學(xué)表現(xiàn)不典型的CPDD患者，關(guān)節(jié)滑液鏡檢或活檢則是診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵。

CPPD治療如何選擇？

一項(xiàng)近期發(fā)表在OXFORD（Rheumatology）研究[3]收集了歐洲129名CPPD患者的治療處方進(jìn)行分析。

在這些患者中秋水仙堿主要作為一線治療，主要?jiǎng)┝繛?mg QD（57.8%）和0.5mg QD（33.7%）。甲氨蝶呤主要作為二線治療（n=22/36；61.1%），平均劑量為14.7（15.4）mg/周。Anakinra和Tocilizumab作為二線或三線治療，并在n=5/52（9.6%）中與甲氨蝶呤聯(lián)合使用，每次開始新的治療都記錄了基線、第3、6、12、24個(gè)月隨訪時(shí)患者自我評(píng)估和專科醫(yī)生的疾病評(píng)分。

圖4.CPPD患者處方用藥統(tǒng)計(jì)

研究結(jié)果顯示，用于治療慢性CPPD的主要常規(guī)治療方法是秋水仙堿和甲氨蝶呤。秋水仙堿是大多數(shù)患者的一線療法，33%-50%的患者提供持續(xù)療效。

CPPD的治療措施通過非藥物治療和藥物治療減輕炎癥反應(yīng)引起關(guān)節(jié)疼痛，繼發(fā)性CPPD需去除病因，非藥物治療可以通過改變生活方式，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，加強(qiáng)局部關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉等改善關(guān)節(jié)癥狀，藥物治療可以給予非甾體抗炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素減輕炎癥引起的關(guān)節(jié)腫痛。

總結(jié)

綜上所述，CPDD在臨床中不算常見，但臨床表現(xiàn)多樣，尤其是無(wú)癥狀或突發(fā)的患者，容易漏診及誤診，需要重視臨床中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，把握輔助檢查中的特征性改變，完善有助于診斷的各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)確作出鑒別診斷及診斷。臨床工作中應(yīng)把握CPDD的疾病特征，重視臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

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本文來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

責(zé)任編輯：葉子

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