患有嚴重精神疾病（SMI），包括精神分裂癥、分裂情感性障礙和雙相情感障礙的人群，正面臨著一場嚴峻卻常被忽視的公共衛(wèi)生危機：過早死亡和嚴重的心臟代謝疾病風險。

SMI患者的預(yù)期壽命比普通人群顯著縮短，且這種差距正在擴大。這種過早死亡主要歸因于心血管疾病、糖尿病等軀體健康問題，而非精神癥狀本身。

SMI患者在更年輕時就出現(xiàn)高血壓、血脂異常、高血糖和肥胖等心臟代謝風險因素。數(shù)據(jù)顯示，40歲以下的SMI患者患多重軀體疾病的風險是同齡普通人的4倍。若在40歲時已患有多種心臟代謝疾病，預(yù)期壽命可能減少超過20年，而SMI患者的處境更為嚴峻。

盡管風險極高，但SMI患者的心臟代謝問題診斷和治療嚴重不足。例如，高達88%已確診血脂異常的SMI患者未接受降脂治療，超過60%的高血壓患者未得到適當管理。

證據(jù)概覽：藥物干預(yù)的有效性分析

為了系統(tǒng)評估現(xiàn)有證據(jù)，一項傘狀綜述綜合了截至2024年6月的33項相關(guān)系統(tǒng)綜述，涵蓋了超過1.7萬名參與者的數(shù)據(jù)。以下是針對不同心臟代謝問題的關(guān)鍵藥物發(fā)現(xiàn)：

1.體重增加管理（抗精神病藥所致）

• 二甲雙胍：證據(jù)最充分、效果最明確。作為輔助用藥，它能有效預(yù)防和治療抗精神病藥物引起的體重增加，平均可減少體重增長3-5公斤。它被推薦為預(yù)防性用藥的一線選擇。

• GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽、司美格魯肽）和托吡酯：對治療已有的體重增加有效，但預(yù)防性證據(jù)較弱，且對其他代謝指標（如血脂）的改善作用不如二甲雙胍一致。

• 阿立哌唑：作為一種本身代謝風險較低的抗精神病藥，在換用或輔助使用時，對改善部分代謝指標（如體重、血糖）有一定效果，但證據(jù)強度不及上述專用藥物。

2. 血脂與血糖異常管理

• 二甲雙胍再次顯現(xiàn)優(yōu)勢：除了控制體重，它還能顯著降低總膽固醇和甘油三酯水平，并改善空腹血糖和糖化血紅蛋白。

• 獲批藥物的證據(jù)缺口：一個關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)是，對于SMI人群，他汀類等已獲批用于普通人群降脂的一線藥物，缺乏高質(zhì)量、大規(guī)模的研究證據(jù)。目前證據(jù)多集中于二甲雙胍等“超說明書”用藥。

• 其他藥物：褪黑素等藥物在改善血糖方面顯示出潛力，但證據(jù)尚不充分。

3. 戒煙干預(yù)

戒煙是改善心臟代謝健康最有效的單一步驟之一。證據(jù)表明：

• 伐尼克蘭、安非他酮和尼古丁替代療法在SMI患者中均有效。

• 伐尼克蘭在維持6個月的戒煙效果方面證據(jù)最強。

• 聯(lián)合療法（如尼古丁替代療法+安非他酮）并未顯示出明確優(yōu)勢。

臨床實踐啟示與研究空白

主要啟示

1. 二甲雙胍的核心地位：對于開始使用高代謝風險抗精神病藥（尤其是年輕、首發(fā)患者）的SMI患者，應(yīng)積極考慮將二甲雙胍作為預(yù)防性輔助治療，以實現(xiàn)“一石多鳥”——同時預(yù)防體重增加、調(diào)節(jié)血脂和血糖。

2. 不應(yīng)忽視標準治療：SMI患者有權(quán)獲得與普通人群同等標準的心臟代謝疾病管理。他汀類藥物等指南推薦的一線治療，不應(yīng)因其在SMI人群中研究不足而被扣留。現(xiàn)有證據(jù)未發(fā)現(xiàn)這些藥物對SMI患者有特殊危害。

3. 個體化與綜合管理：最佳策略是結(jié)合藥物干預(yù)、生活方式調(diào)整、戒煙支持以及必要時換用代謝風險更低的抗精神病藥。治療決策需權(quán)衡精神癥狀控制與軀體健康風險。

亟待彌補的空白與未來方向

1. 缺乏專用風險預(yù)測工具：現(xiàn)行的通用心血管風險計算器（如QRISK3）會低估SMI患者的風險。亟需開發(fā)像PRIMROSE或PsyMetRiC這樣專門針對SMI人群，且將精神科藥物使用等因素納入考量的風險預(yù)測模型，以更準確地識別高危個體并及早干預(yù)。

2. 缺乏SMI特異的臨床指南：目前國際上缺少專門針對SMI患者心臟代謝風險管理的詳細臨床指南，導(dǎo)致臨床實踐混亂、干預(yù)閾值不明確。

3. 研究終點需標準化與升級：現(xiàn)有研究多關(guān)注短期、單一的生物標志物（如體重、膽固醇值）。未來需要更多以硬終點（如心臟病發(fā)作、中風、死亡）和綜合風險評分為目標的長期研究，以真正證明干預(yù)措施延長壽命的效益。

4. 探索新型藥物潛力：對于已在普通人群中被證實有心血管獲益的新型降糖藥（如SGLT2抑制劑），其在SMI人群中的預(yù)防和治療作用尚屬未知，值得研究。

結(jié)論

嚴重精神疾病患者所承受的巨大心臟代謝風險，是一個涉及生物學、藥理學和社會系統(tǒng)的復(fù)雜問題。當前證據(jù)強烈支持將二甲雙胍作為管理多重代謝風險的基石性輔助藥物，尤其是在疾病早期。然而，這不能替代對標準心血管保護藥物（如他汀）的公平應(yīng)用。

打破SMI患者的健康不平等，需要精神科與心內(nèi)科、內(nèi)分泌科的緊密協(xié)作，將軀體健康監(jiān)測與干預(yù)無縫嵌入精神科診療常規(guī)，并推動針對這一脆弱群體的專用工具、指南和研究的持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

Carolan A, Keating D, Marmion A, et al. Pharmacological interventions to manage cardiometabolic outcomes in adults with severe mental illness: umbrella review. The British Journal of Psychiatry. Published online 2025:1-12. doi:10.1192/bjp.2025.10476

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