醫保新規來了！

4月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《實施細則》）正式施行。倒賣回流藥、串換醫保藥品、虛假就醫等欺詐騙保行為，成為重點打擊對象。

明確重點打擊行為，欺詐騙保有了更細認定標準

對于欺詐騙保的認定，國家醫保局基金監管司司長顧榮在新聞發布會上作詳細解讀。“車接車送”“減免費用”“贈送米面油”等醫療機構誘導患者住院的手段，都屬于騙保范疇。通過虛假宣傳違規減免費用，提供額外財物服務等方式組織人員就醫購藥的，認為存在騙保目的。

細則第二十六條規定，定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

“我們在監管中曾發現，有藥販子同時拿著十幾張醫療保障憑證到某醫院開藥，而醫務人員沒有核對任何身份信息或委托手續，就直接配合開藥，這就屬于‘協助他人冒名或者虛假就醫、購藥’，可以認定為騙保。”顧榮指出。

《實施細則》進一步細化了欺詐騙保的認定情形：

定點醫藥機構通過說服、虛假宣傳、違規減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保；

定點醫藥機構組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保；

定點醫藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

DRG/DIP下“高套”“低編” 可認定違法

國家醫保局規劃財務和法規司司長蔣成嘉表示，過去實踐中，DRG/DIP支付方式下違法行為性質的認定和基金損失計算一直是個難題。哪些是DRG/DIP支付方式下的違法行為？違規金額是不是損失？DRG/DIP付費下損失怎么算？

對此，《實施細則》明確，在按病種付費下，采取高套或低編病種（病組）編碼等違反醫保支付方式管理規定的行為，可以認定為造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

關于基金損失金額，細則明確將因違法行為導致基金多支出的部分認定為基金損失，明確“醫保基金損失總金額能夠精確計算的，應當逐筆精確計算損失額后加總計算。經充分調查，基金損失仍然無法核定的，可以采取按比例綜合核算等方式計算”，對于損失的認定，提供了三種認定方式：

一是差額計算法，即計算應當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額，這適用于最常見的高套低編情形。

二是比對計算法，即計算應當編入病種與按項目付費計算的差額，適用于高倍率、特例單議等復雜的情形。

三是兜底條款，為實踐中可能出現的復雜情形保留了依法處理的空間。

關于基金損失時點，細則也予以明確：定點醫藥機構以“申報”和“撥付”兩個要件共同確定；個人則區分聯網結算和手工報銷兩種情況分別認定。

“駕照式”記分管理，個人責任進一步壓實

2025年起，醫保部門對定點醫藥機構相關責任人實施“駕照式”記分管理，實行分級分類監管。國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，制度實施以來，全國已暫停或終止醫保支付資格3558人次，對一批違法違規人員予以記分。今年將在全國范圍內開展定點醫藥機構和參保人醫保信用管理試點工作。

根據《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，醫務人員一旦違規，將被記分、暫停甚至終止醫保支付資格，處罰結果全國聯網聯動。

來源：國家醫保局網站、中國新聞網

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