一、案情簡介

2023年6月，張先生因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位，在哈爾濱某三甲醫(yī)院確診為“左側(cè)腎上腺腫瘤”，經(jīng)專科醫(yī)生評(píng)估后行腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，術(shù)后病理確認(rèn)為良性腎上腺皮質(zhì)腺瘤。整個(gè)治療過程規(guī)范、必要且完全符合臨床診療指南。

張先生早在兩年前為自己投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額30萬元，并附加了特定疾病額外給付條款，其中明確將“因腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除腎上腺”列為可賠付的特定疾病之一。他以為只要做了這個(gè)手術(shù)，就應(yīng)當(dāng)獲得合同約定的保險(xiǎn)金。

不過當(dāng)他向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)時(shí)，卻收到了一份冰冷的《拒賠通知書》：“被保險(xiǎn)人所患疾病，未達(dá)到合同約定的重大疾病賠付標(biāo)準(zhǔn)。”理由是：張先生并未被診斷為‘繼發(fā)性惡性高血壓’，與此同時(shí)也未證明其高血壓無法通過藥物控制，因此不符合因腎上腺腺瘤導(dǎo)致醛固酮分泌過多引發(fā)惡性高血壓而必須進(jìn)行腎上腺切除術(shù)’的條件。

一場(chǎng)本應(yīng)帶來保障的保險(xiǎn)，瞬間變成了法律糾紛的起點(diǎn)。

這并非個(gè)例，這幾年隨著體檢逐漸普及以及微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多患者因無明顯癥狀或癥狀較輕的腎上腺腺瘤接受手術(shù)治療，不過他們?cè)谏暾?qǐng)重疾險(xiǎn)理賠時(shí)，常遭遇類似的“精準(zhǔn)拒賠”情況關(guān)鍵不在于是否進(jìn)行了手術(shù)，而在于——保險(xiǎn)公司如何定義“該病”？

作為一名有在法院系統(tǒng)經(jīng)手百余起保險(xiǎn)糾紛案件經(jīng)歷、擔(dān)任過員額法官且長期擔(dān)任數(shù)家保險(xiǎn)公司法律顧問的律師，我明晰這類爭(zhēng)議背后的法律邏輯以及行業(yè)內(nèi)那些不成文的規(guī)則，今日我將從專業(yè)角度深入剖析此事，以便讓更多如張先生般的投保人洞悉真相，維護(hù)自身合法權(quán)益。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“因腎上腺腺瘤所致的腎上腺切除術(shù)”

我們來看一份典型的保險(xiǎn)合同條款（摘自某知名保險(xiǎn)公司《附加重大疾病保險(xiǎn)條款》）：

“因腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除腎上腺”是指：因腎上腺皮質(zhì)腺瘤所導(dǎo)致的醛固酮分泌過多而產(chǎn)生的續(xù)發(fā)性惡性系統(tǒng)高血壓而接受腎上腺切除術(shù)。惡性高血壓無法由藥物控制。此腎上腺切除術(shù)需由專科醫(yī)生確診為處理控制不佳高血壓的必要治療行為。

表面上看這是個(gè)醫(yī)學(xué)描述，挺嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模壿嬤€挺明了的定義；可實(shí)際上，它偷偷地藏著三重“限縮機(jī)制”，一層一層地過濾掉了大部分真正去做手術(shù)的患者：

1.病因限定：必須是“醛固酮分泌過多”引起

好多腎上腺腺瘤都沒有功能性激素分泌，屬于那種“無功能腺瘤”，就算腫瘤體積挺大或者有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生因?yàn)轭A(yù)防性原則建議做手術(shù)，這也不符合這個(gè)條款里說的“功能性”那個(gè)前提。

2.后果限定：必須伴有“續(xù)發(fā)性惡性高血壓”

這里的關(guān)鍵在于，“惡性高血壓”在臨床上有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓需≥130mmHg，并且還伴有靶器官受損，像視網(wǎng)膜出血、腎衰這類的情況。不過在現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)腎上腺腺瘤患者血壓升高的程度比較輕，用藥物就能夠?qū)⒀獕嚎刂谱。疚催_(dá)到“惡性”那般極端的狀況。

3.治療目的限定：手術(shù)必須是為了“控制難治性高血壓”

就算患者確實(shí)有高血壓，要是醫(yī)生的主要手術(shù)指征是“排除惡性可能性”“預(yù)防未來出現(xiàn)并發(fā)癥”或者“緩解壓迫引發(fā)的癥狀”，不是專門針對(duì)高血壓去的，那保險(xiǎn)公司也會(huì)拿這個(gè)當(dāng)理由不賠。

把這三個(gè)條件一湊一塊，本應(yīng)該能覆蓋很多人的重大疾病保險(xiǎn)，實(shí)際就只對(duì)那極少數(shù)極端情況才給理賠，這么個(gè)設(shè)計(jì)，本質(zhì)就是用精細(xì)的醫(yī)學(xué)術(shù)語來搞免責(zé)壁壘的一種技術(shù)手段。

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具司法審判經(jīng)驗(yàn)與保險(xiǎn)業(yè)實(shí)務(wù)背景的法律從業(yè)者，我可以明確指出：這類條款已超出一般公眾對(duì)“重大疾病”的合理期待，違背了保險(xiǎn)合同的最大誠信原則和公平原則。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對(duì)如此嚴(yán)苛的定義，投保人該如何判斷自己的情況是否具備理賠可能性？結(jié)合我在法院審理同類案件的經(jīng)驗(yàn)，建議從以下四個(gè)維度進(jìn)行自我評(píng)估：

1.是否有明確的“原發(fā)性醛固酮增多癥”診斷

這是最為關(guān)鍵的前提，你得去查看出院記錄、內(nèi)分泌科會(huì)診意見或者實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，看看是不是明確記載著：血漿醛固酮濃度（PAC）顯著升高，腎素活性受抑制，醛固酮腎素比值（ARR）異常，經(jīng)鹽水負(fù)荷試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)確診。

要是存在上述那些證據(jù)，就算沒達(dá)到“惡性高血壓”的標(biāo)準(zhǔn)，也極有可能形成實(shí)際上的功能亢進(jìn)狀況。

2.是否存在“藥物難以控制的高血壓”

注意“難以控制”可不等于“壓根沒吃過藥”，要是你已經(jīng)試過用兩種及以上降壓藥，血壓還是沒降到14090mmHg以下，特別是夜里血壓老是偏高的話，那很可能就屬于“控制不好”的情況。

留存完整的門診病歷、用藥清單以及家庭血壓監(jiān)測(cè)記錄，那可是相當(dāng)關(guān)鍵的，雖說這些材料不算正式的診斷，但在打官司的時(shí)候，法院常常會(huì)把它們當(dāng)作重要的證據(jù)來看待。

3.手術(shù)記錄和主治醫(yī)生意見是否支持“治療高血壓為目的”

翻看你手術(shù)前后的住院病歷，重點(diǎn)關(guān)注：

手術(shù)的指征有沒有寫明“繼發(fā)性高血壓等著查”或者“原醛癥有可能性”；

醫(yī)生是否在術(shù)前討論中提及“若確診為醛固酮瘤，切除可治愈高血壓”；

術(shù)后是否出現(xiàn)血壓明顯下降甚至停藥的情況，

如果有此類表述，即便出院診斷未使用“惡性高血壓”字眼也可主張手術(shù)的根本目的是解決由腺瘤引起的代謝紊亂。

4.保險(xiǎn)公司是否履行了提示說明義務(wù)

這一點(diǎn)那可是相當(dāng)關(guān)鍵，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條及《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司負(fù)有主動(dòng)提示+明確說明的法定義務(wù)。

實(shí)際操作當(dāng)中，很多公司在電子投保流程里僅是用加粗字體列出疾病定義，未單獨(dú)設(shè)置彈窗進(jìn)行解釋，也未讓投保人逐一確認(rèn)自己已知曉，如此這般搞形式主義之事，于司法裁判時(shí)往往會(huì)被視作“未履行提示說明義務(wù)。

在我曾參與審理的一起類似案件中，法院最終認(rèn)定：雖然“因腎上腺腺瘤切除腎上腺”出現(xiàn)在承保范圍內(nèi)，但其具體釋義極大地縮小了通常認(rèn)知中的疾病范圍，實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了免責(zé)條款，因保險(xiǎn)公司未能有效提示，故該限制性解釋不生效。

四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

在處理此類案件過程中，我發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司常用的拒賠理由高度集中，且具有明顯的模式化特征。以下是幾種典型抗辯及其法律層面的有效回應(yīng)：

拒賠理由一：“被保險(xiǎn)人未達(dá)到合同約定的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)”

反駁觀點(diǎn)：

這個(gè)理由乍一看好像有道理，可實(shí)際上是把“醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“保險(xiǎn)責(zé)任范圍”的界限給弄混，中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定：

“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。”

現(xiàn)行臨床指南（如中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《原發(fā)性醛固酮增多癥診治指南》）早已指出，對(duì)于直徑大于1cm的單側(cè)腎上腺腺瘤，無論是否伴有嚴(yán)重高血壓，均推薦手術(shù)干預(yù)，因其具有潛在進(jìn)展性和不可逆靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司，還把理賠條件，死死地卡在“惡性高血壓，再加上藥物不頂用”的老套路上，這顯然地，跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐脫了節(jié)，并且和監(jiān)管的方向背道而馳。

另外，《保險(xiǎn)法》第三十條明確規(guī)定：“對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

當(dāng)“切除腎上腺”已成為臨床共識(shí)的治療方式時(shí)，保險(xiǎn)公司不能以文字游戲規(guī)避賠付責(zé)任。

拒賠理由二：“疾病釋義不屬于免責(zé)條款，無需特別提示”

反駁觀點(diǎn)：

這是一家保險(xiǎn)公司常見的官方說法，但已經(jīng)多次被判例所推翻。

正如我在某省高院審理的一起再審案件中所強(qiáng)調(diào)：疾病定義條款若實(shí)質(zhì)性縮小承保范圍，使其遠(yuǎn)低于社會(huì)一般認(rèn)知，則即便置于“保險(xiǎn)責(zé)任”章節(jié)也應(yīng)視為隱性免責(zé)條款。

若將“冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)”僅僅限定為“開胸手術(shù)”，把微創(chuàng)介入之類排除在外，雖然從形式上看是在界定責(zé)任范圍，但實(shí)際上這就剝奪了科技進(jìn)步所能帶來的理賠權(quán)益，同理“因腎上腺腺瘤切除腎上腺”若附加諸多醫(yī)學(xué)條件，致使絕大多數(shù)真實(shí)患者無法獲得理賠，這樣這性質(zhì)就成了免責(zé)的機(jī)制。

最高人民法院在相關(guān)指導(dǎo)性案例中也明確指出：要是格式條款里對(duì)專業(yè)術(shù)語過度進(jìn)行限定，并且還明顯影響投保人做決定，那這就該算進(jìn)提示說明義務(wù)的范疇里面。

拒賠理由三：“投保人未如實(shí)告知既往高血壓史”

反駁觀點(diǎn)：

此項(xiàng)抗辯成立的前提是保險(xiǎn)公司依法進(jìn)行了有效詢問。

依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條而言，“如實(shí)告知義務(wù)”是以“保險(xiǎn)人提出詢問”為前提的，倘若健康告知問卷中只是寬泛詢問“是否有高血壓”，而未追問“是否是繼發(fā)性？是否是藥物難控？”等細(xì)節(jié)便不能就此判定投保人存在隱瞞情況。

更為關(guān)鍵的是，若投保時(shí)還未確診“原發(fā)性醛固酮增多癥”，僅因普通體檢時(shí)血壓稍高一點(diǎn)，便要求人家預(yù)知未來病理機(jī)制，這顯然不合理，法院通常認(rèn)為，不應(yīng)強(qiáng)制投保人具備專科醫(yī)生那樣的專業(yè)判斷能力。

在我代理的一起勝訴案件中，客戶雖有輕度高血壓，但從未被診斷為“繼發(fā)性”或“惡性”保險(xiǎn)公司試圖以未告知為由解約，最終被法院駁回，理由正是“詢問不明、歸責(zé)不當(dāng)”。

拒賠理由四：“手術(shù)非緊急必需，可通過藥物長期管理”

反駁觀點(diǎn)：

這是一種典型的“事后諸葛亮”式判斷。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的決策需依據(jù)投保時(shí)的客觀病情，不可用事后結(jié)果倒推，若主治醫(yī)生在手術(shù)前已出具書面意見，如“腫瘤有增大趨勢(shì)”“不排除是嗜鉻細(xì)胞瘤之可能”“建議盡早手術(shù)，以防突發(fā)危險(xiǎn)狀況”，則該手術(shù)便具備充分的醫(yī)療必要性。

況且長期依賴藥物控制激素異常，本身就會(huì)增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。選擇根治性手術(shù)，正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的積極干預(yù)理念。

結(jié)語

重大疾病保險(xiǎn)設(shè)立的初始目的，是在個(gè)體面臨生命威脅時(shí)提供經(jīng)濟(jì)上的支持，減輕因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，不過當(dāng)一份保單需用醫(yī)學(xué)博士的知識(shí)才能理解，當(dāng)一次救命的手術(shù)因幾個(gè)關(guān)鍵詞不匹配就被拒絕賠償，我們不禁反思：保險(xiǎn)究竟是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的制度安排，還是文字游戲的博弈工具？

腎上腺腺瘤雖多為良性，但其潛在危害不容忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì)約10%-15%的難治性高血壓由原發(fā)性醛固酮增多癥引起，若不及時(shí)干預(yù)，十年內(nèi)心血管死亡率高達(dá)25%。正因如此，國際權(quán)威指南一致推薦手術(shù)作為首選治療。

遺憾的是，有些保險(xiǎn)公司還在沿用十年前的標(biāo)準(zhǔn)，用很狹隘的定義把不少真正患病的群體給排除掉，這哪兒是風(fēng)控，分明就是借著合規(guī)的由頭來搞拒保那一套。

讓人欣慰的是，近些年司法裁判慢慢地、逐步地體現(xiàn)出對(duì)消費(fèi)者權(quán)益的偏向性保護(hù)。好多地方的法院在判決當(dāng)中，著重強(qiáng)調(diào)：保險(xiǎn)合同得遵循誠實(shí)、守信的準(zhǔn)則，可不能憑借那些晦澀、艱深的專業(yè)術(shù)語來躲避基本的保障責(zé)任。

如果你正在經(jīng)歷類似的理賠困境，請(qǐng)記住：不要輕易接受保險(xiǎn)公司的拒賠決定，收集完整病歷資料，特別是手術(shù)記錄與主治醫(yī)生意見；尋求具有醫(yī)學(xué)+法律復(fù)合背景的專業(yè)人士協(xié)助；我們堅(jiān)信：法律或許會(huì)遲來，但從不失約。當(dāng)權(quán)利受損時(shí)，訴訟不僅是手段，更是對(duì)法治精神的堅(jiān)守。