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MS一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始DMT并長(zhǎng)期維持治療。

多發(fā)性硬化（MS）好發(fā)于29~39歲青壯年，是年輕成人非創(chuàng)傷性殘疾的主要原因之一[1]。作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，MS的病程呈現(xiàn)“發(fā)作與進(jìn)展”交織的特征，患者在經(jīng)歷反復(fù)復(fù)發(fā)的同時(shí)，神經(jīng)功能也在隱匿性地逐步惡化[2]。近年來(lái)，疾病修正治療（DMT）為MS的治療帶來(lái)了轉(zhuǎn)機(jī)與突破，對(duì)于新診斷的MS患者，盡早啟動(dòng)DMT尤為重要。

時(shí)間就是“大腦”，盡早起始DMT治療勢(shì)在必行

《多發(fā)性硬化診斷與治療中國(guó)指南（2023版）》明確提出，MS一經(jīng)明確診斷，應(yīng)盡早開(kāi)始DMT并長(zhǎng)期維持治療，推薦患者共同參與制定治療決策，設(shè)立明確的治療目標(biāo)及隨訪計(jì)劃，定期評(píng)估，在確保安全的前提下盡快達(dá)到治療目標(biāo)。這一推薦建立在充分的臨床證據(jù)之上。

2024年發(fā)表在Lancet的MS診療綜述指出，患者首次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘事件，即臨床孤立綜合征（CIS）時(shí)期即啟動(dòng)DMT治療，可延長(zhǎng)緩解期，并使2年轉(zhuǎn)化為RRMS的風(fēng)險(xiǎn)下降約40%~45%；長(zhǎng)期隨訪顯示，從安慰劑轉(zhuǎn)為DMT治療者在5年、8年、11年隨訪時(shí)仍較“起始即治療”者殘疾更重，即支持“起始即治療”的長(zhǎng)期優(yōu)勢(shì) [1] 。

一項(xiàng)納入592名MS患者的英國(guó)真實(shí)世界隊(duì)列研究納入了早期強(qiáng)化治療與升級(jí)策略兩組患者，隨訪5年后的殘疾結(jié)局顯示，早期強(qiáng)化組的EDSS平均變化為0.3分（SD 1.5），升級(jí)策略組為1.2分（SD 1.5），調(diào)整相關(guān)協(xié)變量后差異仍顯著（β=-0.85；95%CI：-1.38~-0.32；P=0.002）。此外，早期強(qiáng)化組的中位持續(xù)殘疾累積（SAD）時(shí)間為6.0年（95%CI：3.17~9.16），升級(jí)策略組僅為3.14年（95%CI：2.77~4.00） [3] 。表明早期開(kāi)始DMT治療可顯著延緩疾病進(jìn)展，降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)，支持早期開(kāi)始DMT治療的臨床決策，而且強(qiáng)調(diào)“越早開(kāi)始越好”。

此外，一項(xiàng)針對(duì)瑞典MS登記庫(kù)中2648名MS患者的觀察性研究顯示，較晚啟動(dòng)DMT治療的患者更易出現(xiàn)殘疾進(jìn)展，且生存期出現(xiàn)縮短趨勢(shì)。具體而言，DMT每延遲一年，MS影響量表（MSIS）身體評(píng)分就會(huì)惡化2.75（95%CI: 1.29~4.20）分。同時(shí)，每延遲啟動(dòng)DMT一年，患者的MSIS心理評(píng)分惡化2.02（0.03~3.78）分 [4,5] 。表明盡早起始DMT治療不僅有助于減輕MS本身的疾病負(fù)擔(dān)，還可為患者帶來(lái)其他潛在獲益。

奧瑞利珠單抗：為早期高效DMT提供有力支撐

早期DMT強(qiáng)化策略的臨床落地，需要具備長(zhǎng)期療效驗(yàn)證與良好安全性特征的高效DMT作為支撐。奧瑞利珠單抗作為全球首個(gè)獲批同時(shí)用于復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化（RMS）與原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）的抗CD20單克隆抗體，在MS早期一線治療領(lǐng)域積累了跨越10年的循證基礎(chǔ)。

早期啟動(dòng)奧瑞利珠單抗，對(duì)延緩殘疾進(jìn)展至關(guān)重要

意大利一項(xiàng)納入260例RMS患者和73例PPMS患者的單中心回顧性研究，分析了在病程早期、EDSS評(píng)分較低時(shí)啟動(dòng)DMT治療的有效性和安全性。研究數(shù)據(jù)表明，使用奧瑞利珠單抗治療后，RMS患者的年復(fù)發(fā)率（ARR）從0.412降至0.014，并在整個(gè)隨訪期間維持在較低水平；PPMS患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。兩組患者的MRI活動(dòng)均顯著下降并維持穩(wěn)定（p<0.0001）。3年后，RMS患者的無(wú)進(jìn)展生存率（CDP）較高（>97%），而繼發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化癥（48.9%）和PPMS患者（57.2%）的CDP較低。表明在病程早期、EDSS評(píng)分較低時(shí)啟動(dòng)奧瑞利珠單抗治療，對(duì)延緩殘疾進(jìn)展至關(guān)重要[6] 。

另一項(xiàng)發(fā)表在Brain Communications的前瞻性縱向觀察性隊(duì)列研究，從藥物作用機(jī)制層面強(qiáng)調(diào)了早期治療的重要性[7] 。該研究共納入了25例原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化（PPMS）患者，其中13例患者接受奧瑞利珠單抗治療，12例患者未接受治療。該研究主要有兩個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：首先，CD20低表達(dá)水平的（CD20dim）CD4+T細(xì)胞在未經(jīng)治療的PPMS患者外周血和腦脊液中顯著富集，而CD20dimCD4+T細(xì)胞的比例越高，患者的年齡相關(guān)多發(fā)性硬化癥嚴(yán)重程度評(píng)分（ARMSS）越高。其次，奧瑞利珠單抗能夠快速耗竭外周血中的CD20dimCD4+T等致病性細(xì)胞，將其攔截在中樞系統(tǒng)之外，降低患者腦脊液中的致病性細(xì)胞比例，從而延緩殘疾進(jìn)展。

盡早啟動(dòng)奧瑞利珠單抗，盡早保護(hù)腦組織

既往研究表明，丘腦體積的變化不僅可能反映局部損傷，也可能反映整個(gè)CNS中更廣泛的MS相關(guān)損傷，而丘腦體積減少可在疾病早期出現(xiàn) [8,9] 。在一項(xiàng)基于OPERA I/II研究、ORATORIO研究中患者M(jìn)RI數(shù)據(jù)開(kāi)展的回顧性分析中，與對(duì)照組相比，使用奧瑞利珠單抗治療可顯著減少丘腦體積丟失，且早期持續(xù)治療者的腦組織保留優(yōu)勢(shì)在長(zhǎng)達(dá)7年的隨訪中得以維持 [8] 。這一結(jié)果為奧瑞利珠單抗保護(hù)腦組織儲(chǔ)備、延緩遠(yuǎn)期殘疾提供了關(guān)鍵支持。

長(zhǎng)期使用奧瑞利珠單抗，持續(xù)維持低復(fù)發(fā)，保留更多功能

OPERA I/II關(guān)鍵Ⅲ期研究及其開(kāi)放標(biāo)簽擴(kuò)展（OLE）研究為奧瑞利珠單抗在RMS中的療效提供了核心證據(jù)。在長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪中，持續(xù)接受治療的初治RMS患者年復(fù)發(fā)率維持在極低水平 [10] 。同時(shí)，連續(xù)接受奧瑞利珠單抗治療10年后，仍有超過(guò)90%的RMS患者可維持獨(dú)立行走，無(wú)需助行器[10] 。

一項(xiàng)納入144例RMS患者的西班牙多中心研究數(shù)據(jù)顯示，使用奧瑞利珠單抗治療1年后，91.2%的患者達(dá)到無(wú)疾病活動(dòng)狀態(tài)（NEDA-3），年復(fù)發(fā)率從基線的1.11降至0.09 [11] 。另一項(xiàng)來(lái)自科威特納入332例患者的大型真實(shí)世界研究同樣顯示，隨訪期內(nèi)95.8%的患者無(wú)復(fù)發(fā)，91%達(dá)到NEDA-3狀態(tài) [12] 。

奧瑞利珠單抗醫(yī)保落地，降低早期高效治療門檻

早期高效DMT的價(jià)值不僅取決于臨床證據(jù)，還取決于患者能否負(fù)擔(dān)并持續(xù)接受治療。

2025年，奧瑞利珠單抗已通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄（乙類）；2026年1月，該報(bào)銷政策正式落地實(shí)施 [13] 。結(jié)合國(guó)家醫(yī)保基礎(chǔ)報(bào)銷，再疊加地方大病保險(xiǎn)、惠民保等補(bǔ)充保障政策，讓新診斷MS患者首診即啟動(dòng)奧瑞利珠單抗的經(jīng)濟(jì)門檻進(jìn)一步降低，使得他們能夠在診斷初期啟動(dòng)高效DMT治療，避免病情進(jìn)展。

除啟動(dòng)成本降低外，早期啟動(dòng)奧瑞利珠單抗的背后，還存在著其他隱性收益。一方面，減少?gòu)?fù)發(fā)與住院還將帶來(lái)直接成本節(jié)約——病情穩(wěn)定意味著復(fù)發(fā)次數(shù)減少，相關(guān)的急診就診、住院治療、康復(fù)護(hù)理等費(fèi)用大幅降低，同時(shí)避免了因復(fù)發(fā)導(dǎo)致的誤工損失。另一方面，延緩殘疾進(jìn)展有助于降低長(zhǎng)期生活成本——有效延緩進(jìn)展可使患者在更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持獨(dú)立生活能力，減少助行器、輪椅等輔助器具及家居無(wú)障礙改造的高額支出，同時(shí)減輕家人照護(hù)負(fù)擔(dān)，維護(hù)患者自身的生活尊嚴(yán)。

醫(yī)保可及性的提升，讓“早期強(qiáng)化”從循證理念真正走進(jìn)臨床實(shí)踐——當(dāng)經(jīng)濟(jì)門檻不再成為治療決策的阻礙時(shí)，醫(yī)生和患者將能夠更好地抓住早期干預(yù)的黃金窗口。

結(jié)語(yǔ)

隨著DMT療效證據(jù)的不斷積累，MS一經(jīng)確診則應(yīng)盡早開(kāi)始DMT干預(yù)的理念已逐漸深入人心。奧瑞利珠單抗在早期啟動(dòng)、長(zhǎng)期維持方面所積累的臨床證據(jù)，正是推動(dòng)這一治療理念落地的關(guān)鍵。隨著該藥物的醫(yī)保納入，早期啟動(dòng)DMT治療的經(jīng)濟(jì)門檻進(jìn)一步降低，為更多新診斷MS患者帶來(lái)希望。當(dāng)臨床證據(jù)與藥物可及性形成合力，MS的早期干預(yù)將幫助更多患者守住功能，維護(hù)尊嚴(yán)，避免走向殘疾的結(jié)局。

調(diào)研問(wèn)題

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