“肝病大王”李普老中醫60年的行醫經驗（下）1、肝膽濕熱型治法：清利肝膽，排石溶石處方：柴黃四金湯柴 胡15g 黃 芩12g 郁 金15g 金錢草30g 海金沙30g 炒內金20g 茵 陳30g 片姜黃10g 莪 術10g 茯 苓15g 澤 瀉20g 厚 樸12g 枳 殼12g 木 香6g。方義：本方以四金湯化裁而成。方中柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則肝能散精，而飲食積聚自下；黃芩清熱利膽、瀉火解毒；郁金、海金沙、金錢草、雞內金四金同用清泄濕熱，排石溶石；莪術偏入肝經氣分，兼破氣中之血能化瘀通絡消石；片姜黃偏入肝經血分，兼行血中之氣能破血行氣止痛，從現代藥理分析得知，片姜黃含揮發油，有促進膽汁分泌和排泄作用，并使膽囊收縮，有利膽作用，揮發油還可溶解泥沙狀結石；茯苓、澤瀉、厚樸、枳殼、木香清熱利濕、疏肝行氣。諸藥合用能疏利肝膽，排石溶石。2、肝膽氣滯型治法：疏肝養肝、利膽化石處方：逍遙化石湯柴 胡15g 當 歸12g 炒白芍15g 郁 金15g 金錢草30g 茵 陳30g 茯 苓20g 炒白術20g 厚 樸12g 枳 殼12g 木 香6g 砂 仁6g。方義：本方以逍遙散化裁而成。方中柴胡鼓舞肝氣，疏解肝郁而無耗氣之弊，當歸、白芍養肝血、助肝用，茵陳、郁金、金錢草清熱利膽，茯苓、炒白術健脾滲濕，厚樸、枳殼、木香、砂仁理氣導滯，諸藥合用共奏疏肝養肝、利膽化石之功。加減：伴脅肋、背部疼痛不舒者，加川楝子、延胡索、桑寄生、威靈仙等理氣通經、和絡止痛；若舌苔厚濁難消時，加佩蘭、藿香、白豆蔻等芳香化濕；伴惡心、嘔吐者，加竹茹、清半夏、陳皮等降逆止嘔；若患者體質肥胖，伴高脂血癥者，加三棱、莪術、荷葉、山楂消積化脂；若大便干結者加大黃、芒硝、虎杖等通利腑氣、解毒化濁。合并膽心綜合征表現為胸悶、喘促等癥狀者合丹參飲加全瓜蔞。合并炎癥者，加金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，并可配服豬膽綠豆粉。服用本方溶石排石時可以配服《金匱要略》硝石礬石散。膽囊息肉膽囊息肉是指凸向腔內的膽囊壁隆起性病變，可影響膽囊濃縮、排泄膽汁等功能。由于本病在臨床上無特異性表現，多在體檢時發現，部分患者可出現右上腹或上腹不適或隱痛可有右肩部疼痛，也可伴有惡心、嘔吐、厭食、腹部脹痛等癥狀，極少患者會出現低熱、黃疸等癥狀。根據國內外多數研究和報道，乙肝病毒感染、代謝綜合征、內臟肥胖、低密度脂蛋白低水平、膽囊壁增厚、糖尿病均是膽囊息肉好發的危險因素。膽囊息肉分類膽囊息肉主要分為假性息肉與真性息肉兩大類，前者比后者更常見。假性息肉主要包括膽固醇假性息肉、局灶性腺肌癥和炎性假性息肉等病變，自身不具有惡變潛能；真性息肉有良性與惡性之分，常見的良性息肉是腺瘤，惡性息肉通常為腺癌。膽囊息肉的中西醫治療簡便、無創傷的超聲是當前臨床診斷膽囊息肉的重要檢查手段。目前西醫學尚無藥物可以根治膽囊息肉，主要是手術切除，但手術易造成膽道損傷，術后常合并消化不良、膽汁反流性胃炎、膽源性胰腺炎等諸多并發癥。中醫藥治療本病療效確切，對于炎癥和固醇性息肉優勢尤其明顯，不僅可以改善臨床癥狀，恢復膽囊功能，還能抑制縮小息肉的生長，防止其惡變。中醫對膽囊息肉的認識膽囊息肉為西醫病名，屬中醫學“脅痛”、“膽脹”、“癥積”之范疇，病位在膽，涉及肝脾。其病因與情志郁結、飲食所傷、體質肥胖、肝膽宿疾(如病毒性肝炎、膽囊炎伴結石)等有關。長期情志抑郁不暢，憂思暴怒，肝氣郁結，膽腑失暢，氣滯血瘀，絡脈痹阻，日積月累而致本病；嗜食辛辣或飲酒過度，脾胃受損，濕熱內生，蘊結膽腑，膽絡瘀滯，或平素嗜食膏粱厚味堅果，飲食不節，傷及脾胃，氣機壅塞，升降失常，濕濁內停，聚而成痰，膽腑血行不暢，脈絡滯澀，痰濁氣血搏結終致本病；素體肥胖，痰濕內生，聚于膽腑，膽絡失暢，氣滯受阻，日久痰凝瘀結而成本病；肝炎日久，肝失疏泄，膽失通降，膽汁排泄不暢，加之久病脾胃虛弱，運化無力，濕濁內停，聚而成痰，痰瘀互結于膽腑而致本病；或有膽囊結石伴有膽囊炎癥，結石居于膽內，久留不去，加之炎性刺激滲出，相互作用，日久氣滯血瘀，膽絡瘀滯而成息肉。故痰濁瘀血，郁滯膽腑，脈絡滯塞為其主要病理機制。膽石癥的治療澄源、滌濁、利膽、消癥是李師治療膽囊息肉的八字法，“澄源者，以治其源頭求其本也”，肝膽互為表里，膽汁乃肝之余氣聚集而成，膽汁的分泌、排泄與肝之疏泄密切相關，《東醫寶鑒》云：“肝之余氣泄于膽，聚而成精。”膽為中清之腑，宜清而不宜濁，若肝失疏泄，膽失通降，中清之腑濁而不清，膽汁排泄失暢，郁積膽腑而成本病。治療上，一則重視疏理肝氣，二則重視補養肝血。常用柴胡、郁金、香附、香櫞、當歸、白芍等藥疏肝氣、養肝血、助肝用。“滌濁者，蕩滌穢濁之邪也”，濁邪由內而生，多因飲食肥甘厚膩，酒食過多，體質肥胖，多逸少動，使痰濁內生，脾失健運，濕熱蘊結膽腑，凝聚日久濁生毒聚發為本病，故滌濁當以健脾化濕去濁為治則，多選茯苓、炒白術、荷葉，澤瀉、大腹皮、陳皮、砂仁以健運脾胃、化濕去濁。“利膽者，通利膽腑也”，膽為六腑之一，以通為用，故保持膽囊收縮有度、膽道通暢是治療本病的關鍵。臨床多選柴胡、郁金、大黃、茵陳、金錢草、虎杖、梔子通膽腑瀉濕熱，疏肝郁暢氣血，肝之疏泄正常，膽汁分泌排泄有節，息肉便無源以化。“消癥者，消散有形之癥積也”，息肉為有形之物，故化瘀透絡為本病辨治之主線，應貫穿治療始終。臨床多選通絡四味(炮山甲、皂角刺、莪術、三七粉)同時加用烏梅、生山楂、茜草、白及等酸斂收澀之品，使破散中有收斂，通透并舉，化收并用，一化一斂，使惡肉逐漸縮小，漸而消失。總之，對于本病的治療，病位雖然在膽，但是要注意調節肝脾，同時化瘀透絡要貫穿始終。膽囊息肉基本證型：肝膽氣滯，痰濁瘀結證治則：利膽去濁、化瘀透絡。處方：息肉寧方柴 胡15g 郁 金15g 金錢草30g 茵 陳30g，厚 樸15g 枳 殼15g 木 香6g 茯 苓20g 澤 瀉12g 三七粉3g 莪 術12g 皂角刺15g 炮山甲6g 生牡蠣30g 威靈仙15g 茜 草10g 白 及10g 生山楂15g 烏 梅15g。方義：柴胡、郁金、茵陳、金錢草疏肝郁暢氣血、通膽腑瀉濕熱，使中精之腑清而不濁，息肉無生成之源；茯苓滲利濕濁，健脾和胃；厚樸、枳殼、佛手、陳皮、砂仁理氣降逆、燥濕化痰；三七粉能消腫行瘀，化腐生新；莪術破瘀血，消癥積；炮山甲味咸性寒，能走竄經絡，搜風逐痰，破血開氣；皂角刺攻走血脈，消腫透膿。山楂消肉積化瘀血；茜草活血止血，且能治癰疽，蝕惡肉；白及味澀，可去癰瘡腫毒，同茜草配伍，收斂祛腐消散息肉之功更著。諸藥合用疏利肝膽、滲濕祛濁、化瘀透絡、收斂通透并舉。加減：脅痛甚者，選加川楝子、佛手、瓜蔞；后背疼痛者，加片姜黃、桑寄生、威靈仙；伴膽囊結石者，加雞內金、海金沙；伴吐酸、燒心者，去生山楂選加煅瓦楞子、甘草、烏賊骨、貝母、吳茱萸、黃連；腹脹甚者選加沉香、蘿卜種等；舌苔厚膩者，選加藿香、佩蘭、白蔻仁、滑石、甘草；膽胃不和表現為惡心、嘔吐者加半夏、竹茹、生姜；體質肥胖、高脂血癥者，重用莪術、生山楂，選加虎杖、片姜黃、澤瀉、荷葉；血壓偏高、肝陽上亢者，選加夏枯草、草決明、煅牡蠣、川牛膝、鉤藤、菊花。師門答疑1、楊星同學：威靈仙如何運用？答：威靈仙通行十二經，主要是個通絡的作用，也是符合膽囊以通為用的特點。威靈仙也能治因為膽囊疾病引起的后背神經痛，主要是通行“十二經”氣血的作用。治療骨刺疼痛說的化鐵丸，化鐵丸就兩個藥，楮實子，威靈仙，即補又行氣，威靈仙的作用，類似于針灸，比如去針膽經或者肝經。上次講的荊芥，荊芥行體表之氣，這個威靈仙宣通十二經氣，更偏重于行五臟之氣2、淑娣同學：膽囊炎、膽石癥和膽囊息肉治療的用藥不同點？答：膽以通降為順，一個通，一個降字，道出所有，通就是要膽汁排泄通暢，降，從哪里降，從胃腸降，從胃腸把痰濁瘀血排泄出去。所以，縱觀膽囊疾病的處方，第一組藥，利膽，柴胡 黃芩 郁金 金錢草等藥，保證膽汁排泄通暢，從源頭解決炎癥問題；第二組藥，厚樸 枳殼 木香 砂仁 大黃等一類降胃藥，胃氣降膽氣才降，同時胃腸也是膽汁排泄的通道，這兩組便是基礎。然后根據疾病不同加減：如膽囊炎，炎癥，那就根據程度不同加清熱解毒消炎之藥，銀花，連翹，黃連，梔子，赤芍等；膽囊結石，就加化石排石藥如雞內金，海金沙，金錢草，郁金；膽囊息肉，就加化痰濁瘀血，消息肉的藥，如咱們的通絡四味（三七粉，莪術，郁金，山甲），消息肉的烏梅，威靈仙，山楂，白芨，生牡蠣。最后，臨證加減都是相通的，根據病理產物之不同，如合并濕熱，食積，痰飲，瘀血去化濕熱，消食積，溫化痰飲，活血化瘀，根據兼證之不同，如肝郁氣滯，脾虛，腎虛等等做相對應的加減3、香香同學：結石放射到后背部，偏上和偏下部用藥有何不同？答：桑寄生威靈仙都是治療膽囊放射性疼痛的特效藥，葛根偏于上部疼痛，片姜黃偏于下部疼痛。4、楊星同學：川楝子和元胡時而合用時而單用元胡，何意？答：元胡主要走心，胸脅，偏中上焦，川楝子性寒，主要走的偏中下焦，主走胸，疏利胸中氣機，在肝癌治療過程中出現右脅疼痛，往往加元胡30-40g。5、香香同學：后背放射痛為什么有時候假桑寄生、威靈仙，有時候加姜黃？答：后背放射痛加減藥物有：桑寄生、威靈仙、姜黃、葛根。葛根，姜黃，威靈仙，在《醫宗金鑒》單列一個小方子，治療頸肩疼痛。葛根走陽明經表，疏通陽明經氣，姜黃行氣也活血，是疏通膽汁，并治療因為膽囊疾病疼痛的要藥。李師總結1、好，同學們晚上好，非常感謝亞琪同學領著大家把咱新編的書記錄的膽囊系統進行了一個非常仔細的梳理。從膽囊炎、膽囊結石和膽囊息肉，因為膽囊癌的部分這本書里面沒有記載，大家討論的也非常熱烈，也非常好，非常仔細。2、咱們膽囊疾病在新書里面說的都非常詳細，在臨床中可以直接運用，重點把方子記住。原則性的東西一定不能忘記，上寫的都很明確，也是我在臨床基本上常用，基本上沒有變化。3、治療膽囊疾病最主要的是辨證，如何你用這些基本方，就是要做到方與證的對應，除了方證對應以外，我想強調的重點是要辨體質。例如胖的體質，如何運用好三棱、莪術，或者濕熱的體質，你如何化濕熱，還有寒熱錯雜的時候，你如何協調與寒熱之間的關系。特別重要特別重要，大家用不好，不是不會治這個病，主要是藥物、體質和病癥三者的切合程度不夠。所以我們臨床中療效好，主要是偏于辨病人的體質。4、咱們臨床上治療膽囊炎，膽息肉，膽結石，就按照基本方來，你們就不要再走太多的彎路了，因為這基本方，也是我也是通過學習，臨床驗證，反復研究，反復運用的。主要辨好病人的體質，肥胖的病人一定要用破瘀的藥物，尤其是對于膽總管的疾病，例如赤芍、內金和片姜黃的運用，以及解毒藥和通腑藥的運用。5、此外，剛剛同學們在討論后背放射疼痛的藥物運用，包括川楝子、元胡、桑寄生、威靈仙、葛根和姜黃。后背疼你選用別的藥，就是不管用，就是要這些藥物，這是我反復實踐的結果，桑寄生、威靈仙這兩味兒藥就是特效藥，你用別的藥就是療效比較差，我也用過很多。葛根偏頸椎的時候多用，姜黃是治療背疼的特效藥物，不管是風濕引起的，還是膽囊引起的，姜黃這個藥對膽總管的緩解作用特別有效。6、還想強調一下胖體質的時候，姜黃、莪術和郁金同時用，片姜黃和莪術不是一味藥，屬于不同科。把這些科的不同部位用上，不至于一味藥用量很大，這樣兒的話就是副作用比較小把姜黃、莪術、郁金聯用，有消脂，破瘀，起到一個協同加強的作用，且副作用小。7、我覺得你們在運用元胡一定要量大，至少20g，治療膽囊疾病，元胡具有止痛作用；咱們治療癌性疼痛的時候，大家都知道用30-40g，甚至更大的量，川楝子一般都是15g。有些老師在臨床上運用都是元胡120g，川楝子60g，他的副作用也不明顯，而且量越大，他的止痛效果越強，成正比。本文部分內容節選自《李普臨床肝膽病要旨傳心錄》整理者：楊星、張亞琪溫馨提示：中醫講究辨證論治，一人一方，請務必根據個人自身癥狀做辯證加減開方，切不可盲目使用。#論道岐黃##國醫的精誠力量##每天一味中草藥# #健康新勢力計劃#