目前, 中國出現(xiàn)大量新冠感染病例，其中不少新冠肺炎。在新冠重癥患者中，有少數(shù)在短時(shí)間內(nèi)惡化的，有不少是收入醫(yī)院之后逐漸繼續(xù)惡化。臨床醫(yī)生需要有敏銳的觀察力來篩選出這類患者，盡早治療。

醫(yī)療是循證科學(xué)，有數(shù)據(jù)和事實(shí)支持的診療指南；也是根據(jù)病人、病情、當(dāng)時(shí)條件和醫(yī)生認(rèn)知的最佳決斷。

這一期，我們分享美國內(nèi)科醫(yī)生在過去三年里治療新冠肺炎住院病人的一些心得體會(huì)。雖然美國過去一年里，由奧米克戎引起的肺炎已經(jīng)很少，但各個(gè)新冠病毒亞種引起的肺炎在治療上基本是一致的，可以互相借鑒。

感染早期：重點(diǎn)是抗病毒治療，越早越好。

• Paxlovid：早期使用有效降低重癥死亡。但是，一定要注意藥物適應(yīng)癥，避免因?yàn)檫^度使用而產(chǎn)生抗藥病毒株。

• Molnupiravir：早期使用，希望這個(gè)藥能很快被引進(jìn)。

• Bebtelovimab: 了解當(dāng)?shù)亓餍凶兎N，對(duì)一些變種應(yīng)該依然有效。

• Remdesvir: 早期使用可以有效降低重癥死亡，希望能盡快被引進(jìn)。

• Ebusheld : 了解當(dāng)?shù)亓餍凶兎N，對(duì)一些變種應(yīng)該依然有效

一旦出現(xiàn)低氧，提示治療重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向抗炎癥，盡早考慮激素治療。

弗吉尼亞州內(nèi)科

黃醫(yī)生 Lisa Huang

美國新冠三年，經(jīng)歷了原始株，alpha, beta, delta 和目前鬧得正歡的奧米克戎，作為一名醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，我管過的新冠肺炎患者很多，在此總結(jié)一下我的治療經(jīng)驗(yàn)。

預(yù)防“大白肺”, 避免上呼吸機(jī)。

新冠肺炎容易轉(zhuǎn)變所謂的“大白肺”，其實(shí)也就是急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。一旦變成大白肺，患者就必須上呼吸機(jī)，如果上了呼吸機(jī)，就比較難脫離呼吸機(jī)。新冠的X光片和CT 的典型風(fēng)格是 ground glass pattern, 兩肺都累及, 類似于肺水腫，可以想象成是整個(gè)肺的炎癥反應(yīng)，肺腫起來了。這和新冠病毒在其他人體器官引起的免疫反應(yīng)一樣，所以如果補(bǔ)液，一旦過量，本來腫起來的肺極易更加腫脹，變成ARDS, 就是大白肺。預(yù)防大白肺的形成，一個(gè)重要因素是保持肺部干燥。在患者有缺氧癥狀的時(shí)候，如果沒有禁忌癥，我會(huì)適當(dāng)用利尿藥來避免肺部液體潴留，對(duì)重癥新冠患者的輸液一定要審慎，如履薄冰，要密切觀察液體平衡和肺血氧飽和度。我主張新冠患者肺宜干，不宜濕。只要腎臟能扛得住，盡量保持肺部干燥，這樣肺才能有余力，有時(shí)間恢復(fù)正常。

炎癥！炎癥！炎癥！

我每天都查C反應(yīng)蛋白(CRP)和儲(chǔ)鐵蛋白（Ferritin）的數(shù)值，這些都是急性炎癥標(biāo)記物。入院患者如果缺氧，或者急性炎癥標(biāo)記物呈上升趨勢(shì)的情況下我會(huì)考慮用激素。地塞米松 6 毫克，口服或靜脈，一天一次，連續(xù)用10天。激素會(huì)減少體內(nèi)炎癥反應(yīng)。新冠病毒對(duì)人體有危害，其引發(fā)的人體免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)才是令人類談虎色變的真正原因。

俯臥位提高血氧飽和度！

新冠患者缺氧的時(shí)候，可以考慮采用臥位，就是趴著睡，這樣能有效的提高血氧飽和度。因此對(duì)中重癥新冠患者，我們大力提倡新冠趴。

抗菌素的使用

有些入院新冠患者的肺X光片無變化，這種情況下查一下降鈣素原，如果正常，說明沒有細(xì)菌感染，就可以不用抗菌素，因?yàn)榭咕貙?duì)病毒沒有作用，而有可能帶來負(fù)作用。患者入院多天后，如果患者X光有改變，或者降鈣素原有增高，或者退熱后又重新開始發(fā)燒，或者痰培養(yǎng)有細(xì)菌，這個(gè)時(shí)候，可以考慮加用抗菌素。

白細(xì)胞增高在用了激素以后會(huì)非常常見，所以不能作為細(xì)菌感染的指標(biāo)。但是如果已經(jīng)退熱的患者重新開始發(fā)燒，就要警惕并發(fā)細(xì)菌感染，這個(gè)時(shí)候可以考慮加用抗菌素，同時(shí)跟蹤菌培養(yǎng)結(jié)果，并及時(shí)調(diào)整和使用有效的抗菌素。

預(yù)防血栓形成

入院當(dāng)天就查D -dimer, 有時(shí)也會(huì)多查幾次，如果D- dimer 偏高，或者是呈明顯上升趨勢(shì)，我會(huì)用抗凝藥（治療肺血栓的劑量）預(yù)防血栓。 新冠患者容易出現(xiàn)血栓，引起心梗，腦梗，肺血栓。這些在經(jīng)歷過新冠的患者身上比較常見。所有住院病人，無論新冠與否，只要沒有禁忌癥，我們都會(huì)用預(yù)防劑量抗凝藥, 預(yù)防深靜脈血栓形成。

行為失常“新冠瘋”

新冠病毒可以感染嗅神經(jīng)，從嗅神經(jīng)上行到前腦葉，而前腦葉是主管性格行為的。有些新冠患者唯一的癥狀就是突然的神智的改變，或者“發(fā)瘋”，而沒有其他任何癥狀。遇到這樣的患者要記著查一下是否有新冠病毒感染，如果陽性，則可以上激素，患者有可能會(huì)很快恢復(fù)正常，之后甚至?xí)挥浀冒l(fā)病時(shí)的情況。我見過幾個(gè)患者就是這樣，新冠陽性，沒有其他的癥狀，只有發(fā)瘋，都是年輕力壯的大漢，特別瘋狂，尋死覓活的，要7-8個(gè)人才能按得住。病好后彬彬有禮，完全不記得發(fā)病時(shí)候的情況。

靠著這些方法，我救了不少患者的命，希望可以給國內(nèi)的同行們一些幫助。

北加州灣區(qū)醫(yī)院住院部內(nèi)科

黃鸝醫(yī)生

診斷

患者如果新冠核酸陽性，有相關(guān)肺部陰影，同時(shí)氧飽和度下降至90-92%甚至以下，需住院治療。

實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)及生化包括肝功能，炎癥指標(biāo)丙種球蛋白（CRP）、血沉(ESR)， 儲(chǔ)鐵蛋白Ferritin。

特別是CRP大于75，儲(chǔ)鐵蛋白高于1000以上值得警惕，檢測(cè)這些因子可基本了解病勢(shì)走向，因?yàn)樗从沉搜装Y情況。

測(cè)降鈣素procalcitonin， 看是否伴有細(xì)菌感染。

測(cè)二聚體D-dimer 看高凝狀態(tài)以及血栓風(fēng)險(xiǎn)，就我們的經(jīng)驗(yàn)，奧米克戎引起的血栓并發(fā)癥并不多。

治療

吸氧、俯臥、息炎、抗凝！

吸氧/呼吸支持，次序依次從鼻導(dǎo)管到面罩吸氧再到高通量氧氣，如果還不能維持則上無創(chuàng)呼吸機(jī)（bipap/cpap), 若還無好轉(zhuǎn)，就應(yīng)積極評(píng)估插管上呼吸機(jī)。

鼓勵(lì)俯臥位，盡可能超過8-10小時(shí)，不能俯臥的患者用側(cè)臥和肺功能量計(jì)（spirometry），吹氣擴(kuò)肺用。

治療方案的基石就是激素！

地塞米松6mg 或者 10mg， 每天一次，口服或者靜注，標(biāo)準(zhǔn)療程10天。炎癥因子高的或者肥胖的病人可以考慮用10mg iv，也曾用過甲強(qiáng)龍， 但不是主流。

如果有瑞德西韋（Remdesivir），越早用越好。

入院后輸液與否，要看病人的水電解質(zhì)平衡以及腎功能情況，妥善處理。病人如果有脫水或者電解質(zhì)紊亂的情況，當(dāng)然可以適當(dāng)輸液。同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)腎功能，心率情況。

有炎癥風(fēng)暴（炎癥因子極高結(jié)合臨床表現(xiàn)）,需氧量不斷攀升，已上高通量氧甚至無創(chuàng)呼吸機(jī)的，應(yīng)該考慮盡快用托珠單抗(Tocilizumab)， 巴瑞替尼（Baricitinib），這兩種藥物確實(shí)可以把有些病人從死亡線上拉回來。

抗凝治療很重要，不斷監(jiān)測(cè)D-dimer, 很高的話需使用治療劑量的低分子肝素皮下注射，出院可酌情給1-2周口服抗凝藥。但也要特別注意出血傾向，曾一度有過度抗凝的情況出現(xiàn)。

氣道霧化治療 - 激素Budesonide, 還有支氣管擴(kuò)張劑。

新冠與一般肺炎區(qū)別 - 常發(fā)生“沉默性缺氧”（happy hypoxia), 所以對(duì)住院病人盡可能連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度；大原則仍然是保持干肺（KEEP LUNG DRY）, 但濕肺情況不嚴(yán)重，審慎利尿，避免脫水情況。

新冠肺炎的老人易發(fā)生腦病，盡量減少苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑的使用，這類藥還會(huì)抑制呼吸。

失眠情況嚴(yán)重的情況下可用褪黑素或非苯二氮卓類抗抑郁藥物助眠。關(guān)掉電視與手機(jī)。盡量保證充足的休息和睡眠。

高通量氧還不夠的話，則上無創(chuàng)性呼吸機(jī), 3天下不來無好轉(zhuǎn)，考慮插管。但對(duì)于并發(fā)癥多和老年人插管上呼吸機(jī)，基本很難脫離呼吸機(jī)。因此，對(duì)此類病人，盡可能在高通量氧的時(shí)候就用上所有治療。

輔助治療

避免脫水，加強(qiáng)營養(yǎng)支持（新冠病人普遍食欲差，多有失眠焦慮情緒，隔離也是原因之一）。

每天vit D 1000 units

總體上，睡眠改善和焦慮緩解也會(huì)幫助緩解呼吸困難。可適當(dāng)用非苯二氮卓類抗抑郁藥物，我個(gè)人比較喜歡思樂康（Seroquel）。

為了對(duì)病人心理和精神提供支持，我們當(dāng)時(shí)在新冠病人隔離間貼病人的各種家庭合影和他們牽掛的家人朋友的照片，讓病人有家的感覺，從而激發(fā)求生的欲望。

美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

網(wǎng)址：www.scapeusa.org

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作者：

Lisa Huang - 美國弗吉尼亞州內(nèi)科醫(yī)師

黃鸝 - 美國加利福尼亞州 Doctors Medical Center 住院部醫(yī)師

審稿：

陳雄鷹 - 美國阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

賈奕 - 美國阿拉巴馬州亨茨維爾醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

王瑾 - 美國圣路易斯 Mercy hospital 感染科醫(yī)師

張文剛 - 美國加州灣區(qū)內(nèi)科醫(yī)生

主編：

Gloria Zhang - 美國 Cleveland Clinic 病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

配圖來源于網(wǎng)絡(luò)