作者簡(jiǎn)介

譚澤慧 醫(yī)師

畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)和北京醫(yī)科大學(xué)。在UCSF- Fresno，Scripps Mercy 完成美國(guó)內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)。任加州圣地亞哥Pomerado 醫(yī)院住院部醫(yī)生2年，在Sharp Rees- Stealy 醫(yī)院內(nèi)科行醫(yī)18年。

附「譚醫(yī)生抗疫隨筆系列」

發(fā)表于美國(guó)華人網(wǎng)-圣地亞哥華人網(wǎng)

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兔年伊始，人類抗擊新冠病毒進(jìn)入第四個(gè)年頭。如今國(guó)內(nèi)爆發(fā)峰期已過(guò)。很多朋友詢問(wèn)如何處理長(zhǎng)新冠。下面把我所讀到的，自己觀察，治療長(zhǎng)新冠的病例和大家分享一下。

長(zhǎng)新冠目前為止沒(méi)有統(tǒng)一的具體定義，也沒(méi)有治療指南。在美國(guó)，長(zhǎng)新冠指的是病人新冠感染后有些急性期的癥狀持續(xù)4周以上，或者急性期后新癥狀出現(xiàn)，無(wú)法用其他病因解釋，病人需要幾個(gè)月，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)。

長(zhǎng)新冠的主要癥狀為：

• 持續(xù)倦怠乏力，氣短，胸悶。

• 持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽，氣喘等）

• 認(rèn)知功能障礙 （腦霧，cognitive dysfunction)，記憶力減退，注意力無(wú)法集中，抑郁，焦慮甚至 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD，主要是新冠重癥，需要在ICU接受治療的病人）

• 味覺(jué)消失。

• 不太常見的癥狀有，食欲減退，里急后重，頭痛頭暈，關(guān)節(jié)，肌肉痛，眼口干燥, 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合癥（Postural tachycardia Syndrome, POTS，與脫水等低血容量引起的位置性頭暈不同，POTS 病人站立時(shí)頭暈，心動(dòng)過(guò)速但是血壓不降低，不過(guò)治療與脫水病人一樣，注意補(bǔ)充水分，口服，不是靜脈，飲食中適當(dāng)增加鹽分，穿彈力長(zhǎng)襪）。
  

長(zhǎng)新冠的發(fā)生率是多少？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？

從54個(gè)2020年3月到2022年1月的研究，涵蓋超過(guò)100萬(wàn)新冠病人的薈萃分析（meta-analysis）結(jié)果得出，長(zhǎng)新冠發(fā)生率為6.2%。對(duì)于曾經(jīng)住院治療的新冠病人，長(zhǎng)新冠癥狀可以持續(xù)9個(gè)月左右。對(duì)于無(wú)需住院的新冠病人，癥狀可以持續(xù)4個(gè)月左右。

對(duì)于傳染性更強(qiáng)但是毒性減弱的奧米克隆病株，感染后長(zhǎng)新冠的發(fā)生率還沒(méi)有相關(guān)的數(shù)據(jù)發(fā)表。美國(guó)的奧米克隆病株很少引起新冠肺炎，這點(diǎn)和國(guó)內(nèi)有很大差別，不知是不是和疫苗接種有關(guān)。最新研究顯示，mRNA 疫苗不僅可以減少新冠重癥和死亡，還可以減少長(zhǎng)新冠的發(fā)生。

3年來(lái)我治療了很多新冠陽(yáng)性病人，大部分是輕癥，無(wú)需住院，大部分不用P藥。我很看重預(yù)防醫(yī)學(xué)，堅(jiān)信疫苗可以防病，或減輕疾病的嚴(yán)重程度，利大于弊。作為一周工作4天的家庭醫(yī)生，我有1800左右病人在我的名下。我會(huì)花時(shí)間和病人解釋適合病人的疫苗。幾乎所有病人都會(huì)聽從我的建議，接種適合的疫苗，包括新冠疫苗。長(zhǎng)新冠在我的病人中極少見，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于6.2%。從2022年初奧米克隆開始流行到現(xiàn)在，染上新冠的越來(lái)越多，但是長(zhǎng)新冠引起的持續(xù)疲倦，腦霧的病人幾乎沒(méi)有再出現(xiàn)。倒是新冠后持續(xù)咳嗽，甚至引發(fā)哮喘的時(shí)有所見。

對(duì)于持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀（新冠感染后2周以上，依舊嚴(yán)重咳嗽，氣喘等），當(dāng)哮喘治療。不必再?gòu)?fù)查新冠抗原或核酸（PCR），通過(guò)問(wèn)診，查體，胸片（不需要CT），偶爾痰液檢查，在確認(rèn)沒(méi)有肺部繼發(fā)細(xì)菌感染的前提下，根據(jù)癥狀輕重，選擇吸入或口服激素。激素和長(zhǎng)效氣管松弛劑吸入的止咳平喘效果比單獨(dú)的激素吸入好些，但是價(jià)格要貴。

我和很多同行對(duì)咳喘嚴(yán)重的病人，或有慢性哮喘，老慢支的病人，用強(qiáng)的松4周遞減治療，第一周每天早上40mg，第二周每日30mg, 第三周每日20mg, 第四周每日10mg。對(duì)沒(méi)有肺部基礎(chǔ)病變的，也可以用10-12天激素遞減治療。口服激素后如果呼吸道癥狀還沒(méi)有完全緩解，激素和長(zhǎng)效氣管松弛劑吸入劑跟進(jìn)。

糖尿病病人治療期間降糖藥，或胰島素根據(jù)血糖情況加量。囑咐病人藥物可能會(huì)引起失眠，胃腸不適，可以治療期間服用法莫替丁（Famotidine），奧美拉挫(Omeprazole)減少胃部不適，長(zhǎng)期用激素有造成胃，十二指腸潰瘍的危險(xiǎn)，但是用10-12天激素問(wèn)題不大。

美國(guó)常用的激素吸入劑：

• Fluticasone (Flovent)

• Beclomethasone (Qvar)

• Budesonide (Pulmicort)

• Mometasone (Asmanex)

• Triamcinolone (Asmacort)

后3種孕婦，哺乳期婦女也可以用。

常用的激素和長(zhǎng)效氣管松弛劑吸入劑：

• Budesonide/Formoterol (Symbicort)

• Fluticasone/Salmeterol (Advair)

• Fluticasone/Vilanterol (Breo)

• Mometasone/Formoterol (Dulera)

病人因?yàn)榭人裕砩纤缓玫摹Ｎ視?huì)短期用一些可待因類的止咳藥物，睡前服含可待因（Codeine，管控類藥物，須醫(yī)生處方）或第一代抗組胺藥（Benadryl, 撲爾敏，Nyquil （含Dextromethorphan 和抗組胺藥）， 無(wú)需處方），幫助病人晚上睡個(gè)好覺(jué)，不至于咳醒。良好的睡眠和營(yíng)養(yǎng)，是任何疾病恢復(fù)的關(guān)鍵。

鑒別診斷：有時(shí)后鼻分泌物倒流 （post nasal drip）和胃酸返流也會(huì)引起陣發(fā)性劇烈咳喘。肺纖維化的咳嗽是干咳。

3年來(lái)，有3例新冠肺炎重癥病人給我留下深刻印象，其中兩例出現(xiàn)肺纖維化，但是最終完全恢復(fù)正常生活。

第一例在2021年1月，新冠疫苗剛剛開始在美國(guó)人中接種，這位78歲的老先生在剛打了第一劑輝瑞疫苗后沒(méi)幾天就回到自己關(guān)閉了10個(gè)月的理發(fā)店上班，感染了新冠病毒。10年前，他因?yàn)轲B(yǎng)鳥得過(guò)過(guò)敏性肺泡炎，肺里有些瘢痕。老人住院4周，一直用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，用過(guò)單抗，地塞米松和Remdensivir。因?yàn)樾鹿诜窝祝酒饋?lái)，氧飽和度就會(huì)降低，基本臥床4周，期間一直有理療師每天給他做30-60分鐘的康復(fù)訓(xùn)練。4周后吸氧量降到鼻管吸氧2-4升 后轉(zhuǎn)入康復(fù)院。這時(shí)胸片顯示肺纖維化。老人在康復(fù)院又呆了2、3周，主要是每天體能，肺部康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)時(shí)我和他講，肺纖維化是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的，他很可能一輩子要靠吸氧度日。他在新冠感染6個(gè)月后重新接種了兩劑輝瑞疫苗，期間一直帶著氧氣和口罩（效果可想而知）給他的客戶理發(fā)，從每周工作2-3天，每次2-4小時(shí)，到出院8個(gè)月后的每周5天上班。他說(shuō)自己感覺(jué)良好。雖然肺部X 光片沒(méi)有太多改善，但是他不用氧氣，血氧飽和度也可以保持在93%以上。

2/8/21，咳嗽發(fā)熱3天，新冠陽(yáng)性

3/17/21，新冠肺炎住院時(shí)

5/20/21，從康復(fù)院出來(lái)，明顯左下肺纖維化

7/11/22，胸片沒(méi)太大好轉(zhuǎn)，但是早已不用氧氣，生活正常

如今老先生81歲，已經(jīng)打過(guò)5針疫苗，依舊在上班。不過(guò)一直戴口罩，也要求他的客戶們（有的是一家3代都是他的客戶）戴口罩，出示新冠疫苗卡。事實(shí)證明我給他的終生靠氧氣生存的結(jié)論下得太早了。

第二例是一位拒絕接種新冠疫苗的72歲的先生，曾是聯(lián)合國(guó)的翻譯官，在2022年初得了新冠肺炎，Delta。他有先天性IgM 免疫球蛋白低下，從咳嗽，發(fā)熱到氣短，低氧，胸片顯示雙肺肺炎只用了兩天。從2022年1月10日住院到2022年3月15日帶著氣管切開(tracheostomy) 和小腸飼管 (jejunostomy)進(jìn)入康復(fù)院，到2022年4月9日擺脫呼吸機(jī)和小腸飼管，3個(gè)月的時(shí)間，他經(jīng)歷了新冠肺炎，ARDS（白肺），繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，激素引起的糖尿病，譫妄，呼吸機(jī)引起的皮下氣腫，肺纖維化…… 在太太的每日陪伴和醫(yī)護(hù)人員的努力下，他頑強(qiáng)地活過(guò)來(lái)了。從發(fā)病到出院的3個(gè)月，他只做過(guò)2次CT掃描，都是因?yàn)槌掷m(xù)低氧，無(wú)法擺脫呼吸機(jī)，懷疑肺栓塞（危重病人有時(shí)即便抗凝治療，也會(huì)產(chǎn)生血栓）。去年4月中，他來(lái)我診所復(fù)診，拒絕坐輪椅，在太太的幫助下吸著氧，推著走步車花了半小時(shí)從停車場(chǎng)走到我診所。這段路正常人走路用不了5分鐘。到去年8月（從康復(fù)院出來(lái)后4個(gè)月），他已擺脫氧氣瓶，回到法庭做翻譯，胸片也大有改善。上個(gè)月他找我體檢，還是拒絕新冠疫苗，倒是同意打了肺炎疫苗。我建議他再去照個(gè)X光（沒(méi)有建議他再做CT），他認(rèn)為沒(méi)必要，因?yàn)槌擞袝r(shí)干咳，他自我感覺(jué)良好，我也同意。

也許僅是個(gè)例，我的兩個(gè)新冠肺炎并發(fā)肺纖維化的病人幾個(gè)月后肺部X 光均在改善或穩(wěn)定，恢復(fù)正常生活。他們都沒(méi)有用過(guò)“纖維消融劑”。我覺(jué)得他們能夠活過(guò)來(lái)，很大一部分原因是有醫(yī)護(hù)人員足夠多的耐心和支持。而且，他們的病變只限于肺臟，沒(méi)有多器官衰竭。還有，病人感覺(jué)怎樣要比影像學(xué)的顯示更重要。

第三例就是在上個(gè)月，30幾歲的糖尿病腎透析病人，伴有冠心病，動(dòng)脈炎（雙下肢因此截肢）。打了5針疫苗，包括去年秋天的涵蓋奧米克隆的加強(qiáng)針。所有疫苗對(duì)免疫力低下，透析的病人效果都不是很好。她在出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀后3天，檢測(cè)新冠陽(yáng)性， 馬上用了P藥。在用藥后3天還是出現(xiàn)低氧，胸片有片狀陰影。

收入院，馬上用了Remdensivir加地塞米松，沒(méi)有用單抗（我們這里用的針對(duì)毒株的單抗藥）。3天后出院，無(wú)需氧氣。只要病人感覺(jué)好，無(wú)需馬上復(fù)查胸片。從癥狀好轉(zhuǎn)到胸片恢復(fù)正常，有1-6個(gè)月的延遲。

感染后長(zhǎng)期乏力，氣短，腦霧

2020年底，ABC 電視臺(tái)采訪過(guò)我，關(guān)于Covid Long Hauler，那時(shí)候大家不知道為什么，現(xiàn)在還是不明原因。

那是個(gè)20幾歲的大學(xué)生，黑人小伙，平時(shí)很注重健身，身材像健美運(yùn)動(dòng)員一樣。2020年9月得了新冠，上呼吸道癥狀持續(xù)了1周多。之后開始活動(dòng)性胸悶，氣短，頭暈，連上1-2層樓都不行，但是氧飽和度正常，血壓不降，心率也不超過(guò)110。他去了2次急診。第一次心肌酶有些高，以為是新冠后心肌炎，打算用點(diǎn)激素。但是一天之內(nèi)又查了兩次心肌酶，都正常。D-Dimer （肺栓塞指標(biāo)）正常。炎癥指標(biāo)(ferritin, CRP, 血沉)，血象，肝腎功能，電解質(zhì)，甲狀腺（TSH功能）全都正常。胸片，超聲心動(dòng)都正常。1個(gè)多月癥狀不緩解。我又給他做了全肺功能檢查，正常。最后是負(fù)荷超聲行動(dòng)圖，雖然費(fèi)了很大勁兒，還是達(dá)到了他這個(gè)年齡預(yù)期的指標(biāo)，正常。我查了資料，有相似的病例，有的癥狀會(huì)持續(xù)了半年多。因?yàn)榘Y狀持續(xù)2個(gè)月還沒(méi)有好轉(zhuǎn)，又查不出個(gè)所以然，他開始不安，焦慮。我嘗試著給他用了低劑量的三環(huán)類抗抑郁藥Amitriptyline 10mg，晚上服用 （在美國(guó)我們常用此藥治療腸激惹綜合癥，纖維肌痛（fibromyalgia），焦慮引起的失眠等功能性疾病）并給他安排了心臟康復(fù)訓(xùn)練（專門給心梗，心衰病人的康復(fù)訓(xùn)練，費(fèi)了點(diǎn)周折才讓保險(xiǎn)公司同意付費(fèi)）。經(jīng)過(guò)一個(gè)月，每周2次的康復(fù)訓(xùn)練，他的癥狀開始減輕，6個(gè)月后恢復(fù)到他感染前的體能。

2021年下半年，看了兩個(gè)腦霧病人。中年男性，一個(gè)是白人，小學(xué)教師，另一個(gè)是亞裔，設(shè)計(jì)師。兩人都沒(méi)有焦慮抑郁或其他精神病史，無(wú)煙酒嗜好，都打過(guò)兩劑新冠疫苗。都是在接種疫苗6個(gè)月后新冠陽(yáng)性，有上呼吸道癥狀，都不重，但是呼吸道癥狀消失后開始覺(jué)得頭腦不清晰，伴頭痛，一個(gè)每天總想睡，一個(gè)失眠。他們給自己又多次測(cè)了新冠，都是陰性。查體，血液包括TSH均正常。我給失眠的病人用了Amitriptyline 10mg。嗜睡加頭痛的病人我給他做了腦CT，正常。我給他們講了Covid Long Hauler，告訴他們要有耐心，最終他們會(huì)恢復(fù)。經(jīng)臨床觀察，兩人沒(méi)有抑郁焦慮，我沒(méi)有給他們用抗抑郁藥。其中一個(gè)病人幾周前來(lái)體檢，說(shuō)他的癥狀在和我的幾次看診后開始好轉(zhuǎn)，4，5個(gè)月后完全恢復(fù)。個(gè)人覺(jué)得，給病人講清病情，足夠的心理暗示、安慰 和支持，對(duì)新冠腦霧病人的康復(fù)很重要。

幾周前收了一個(gè)40歲的女病人，是一位家庭醫(yī)生，沒(méi)有任何基礎(chǔ)病變。打了三針新冠疫苗。最后一針是2021年夏天，2021年底得了新冠（那時(shí)奧米克隆剛剛開始，但是Delta還是很多），有流感癥狀。但是感染新冠后不論是否運(yùn)動(dòng)，她一直覺(jué)得氣短，不能深呼吸。從前的醫(yī)生給她拍了胸片，做了肺功能檢查，都正常。查體，血壓，心率，氧飽和度，心肺都正常。把她轉(zhuǎn)去呼吸科做康復(fù)訓(xùn)練。

前幾天看了一個(gè)40幾歲的菲裔男性，精神科護(hù)士，有高血壓，糖尿病，偏頭痛。打過(guò)3劑新冠疫苗，得了3次新冠。第一次是2020年沒(méi)有疫苗時(shí)。新冠后長(zhǎng)期味覺(jué)消失，腹瀉， 3個(gè)月后恢復(fù)。后來(lái)兩次感染后出現(xiàn)注意力不集中，健忘，但是還沒(méi)有影響他的護(hù)士工作，偏頭痛變得更頻繁。他聽說(shuō)過(guò)氧療對(duì)他的癥狀有幫助，但是他白天血氧98%以上。他有睡眠呼吸暫停，用牙套（mouth guard）后睡眠研究沒(méi)有睡眠時(shí)低氧。我又給他做了睡眠研究，轉(zhuǎn)到呼吸科，要證明他沒(méi)有睡眠呼吸暫停，有足夠的深睡眠，睡眠期間沒(méi)有低氧血癥。睡眠呼吸暫停一定要給與足夠，有效的治療。氧氣這東西不貴，即便夜間不低氧，也不妨試一下夜間吸氧，保險(xiǎn)公司估計(jì)不會(huì)付費(fèi)。

美國(guó)很多大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有幫助長(zhǎng)新冠病人康復(fù)的program，主要由家庭醫(yī)生，呼吸科，心臟科和心理醫(yī)生，理療康復(fù)師負(fù)責(zé)。

對(duì)待長(zhǎng)新冠，首先排除其他病變，其次要有足夠的耐心，給病人很多鼓勵(lì)和支持，保證良好的睡眠，緩解煩躁抑郁。康復(fù)訓(xùn)練相當(dāng)重要。沒(méi)有特效藥，沒(méi)有必要花錢去嘗試價(jià)錢很貴的藥物和昂貴的檢查（比如腦MRI，腦電圖，除非胸片持續(xù)不正常，激素?zé)o法緩解呼吸道癥狀，沒(méi)必要做肺CT）。新冠疫苗對(duì)減少長(zhǎng)新冠很重要。

希望大家兔年保持良好的心情和生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合，鍛煉，勤洗手，有些場(chǎng)合還是要戴口罩（比如機(jī)場(chǎng)，飛機(jī)，火車上，擁擠的商場(chǎng)，影院內(nèi)）。注意合理的膳食，戒煙，避免過(guò)度飲酒。病了不要鍛煉或參加聚會(huì)，查出新冠陽(yáng)性后從癥狀開始那天算自我隔離5-10天。

美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

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作者：

譚澤慧 - 美國(guó)Sharp Rees- Stealy 醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師

審稿：

黃鸝 - 美國(guó)加利福尼亞州Doctors Medical Center 醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

陳雄鷹 - 美國(guó)阿拉巴馬州蒙哥馬利市杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科醫(yī)師

主編：

Gloria Zhang - 美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心病理科醫(yī)師

執(zhí)行編輯：

楊書偉 - 安譜佳?全球醫(yī)療

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