一提到肩痛、頸肩不適，很多人第一反應都是肩周炎。但是，在之前的文章中我們已經科普過，其實80%的肩部問題都不是肩周炎，而是——「肩袖損傷」。

什么是「肩袖損傷」呢？

肩袖損傷又稱肩袖創傷性肌腱炎。岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌四塊肌肉共同組成肩袖，它們的肌腱止于肱骨大、小結節把肩胛骨與肱骨相互連接，形狀相似于袖口把肱骨固定在盂窩，故名「肩袖」。

造成肩袖損傷的原因有很多，內因包括肩袖肌力量不平衡、肩袖肌靈活性差、內在彈性負荷過度、血液供應差、組織退變；而外因則有肩峰下撞擊、肩鎖關節形狀及外傷、肩胛運動異常、周圍肌肉不平衡、關節內損傷或病變、彈性負荷過度、反復應力等。

但其實，臨床處理中會遇到的情況要復雜得多。即便診斷為「肩袖損傷」，也不能僅考慮肩關節周圍解剖結構。

今天，我們將為大家分享一個肩痛處理案例，不僅牽涉到肩關節本身問題，還包括腹部、頸椎和內臟等的影響。

01

肩痛評估的5個要點

案例展示

王女士，40歲，因雙側肩膀酸痛2年，反復發作10月余前來就診。晨起加重、熱敷緩解。仰頭、低頭活動受限，伴有手麻、頭暈。

患者自述左側肩部疼痛明顯，誘因為2年前意外摔傷，左側肩關節負重撐地后持續疼痛，做外展位下外旋時，出現肩關節落臂征。后MRI顯 示岡上肌、岡下肌、肩胛下肌均有不同程度的損傷，頸椎C5、6，C6、7椎間盤突出，但無明顯壓迫硬膜囊現象。無其他疾病史。

接下來，我們康復機構的治療師從以下5點為王女士進行了評估和病癥分析。

1.體態觀察

王女士有明顯的圓肩駝背頭前引體態，雙側肩關節明顯內旋（左側尤甚），胸曲增大，腹部松軟，骨盆前傾伴有膝關節過伸。骨盆側傾（右側骨盆較左側高），骨盆旋轉（右側旋轉）。

評估思路：

1) 圓肩駝背頭前引 → 提示其有上交叉綜合征，雙側胸鎖乳突肌、胸大肌、上斜方肌、枕骨下肌緊張，中下斜方肌、頸深屈肌無力。

2) 雙側肩關節內旋 → 提示肩關節內旋肌（肩胛下肌、胸大肌、背闊肌、大圓肌和三角肌前束緊張），左側較靠前提示左側更為緊張。

3) 胸曲增大 → 提示患者胸椎活動度降低，靈活性低。

4) 骨盆前傾、側傾和旋轉 → 提示其骨盆周圍肌肉不同程度損傷，可能存在過度緊張或薄弱，

5) 腹部松軟無力 → 提示核心肌群無力，呼吸模式紊亂或異常。

2.核心影響

核心肌群是包括膈肌、盆底肌、腹橫肌和多裂肌、回旋肌共同組成的四方形盒子，共同維持著腹內壓，對整個人體非常重要。

1997年，澳大利亞的物理治療師Hodges提出前饋機制，認為人體在做四肢關節運動中，除了局部的肌肉用力，首先發力的應該是腹橫肌。

因此，在四肢關節疼痛患者中，往往存在著核心肌群無力的情況。當站立做肩關節活動時，人是需要核心肌群發力來穩定的；而躺著時，卻不需要核心力量來去維持。

所以，對于這類人一般只需要簡單地躺在床上，讓患者做剛剛引起疼痛的動作，詢問患者疼痛和癥狀是否減輕，就可以判斷患者核心肌群薄弱對四肢關節疼痛有無影響。如若減輕，則是核心肌群力量不足，如若不變，我們就需要進行下一步的評估。

3.頸椎影響

我們常說，近端的穩定是遠端靈活的基礎。所以，相對于肩關節，頸椎是屬于穩定的關節，頸椎穩定對肩關節的功能有著非常重要的影響。

不僅大多數支配肩關節周圍肌肉的神經多來源于C5\C6神經根，還包括頸椎的很多肌肉是附著在鎖骨、肩胛骨上的，比如肩胛提肌和斜方肌等等。

在肩關節疼痛的患者中，很多都伴有頭前引的姿勢，頭前引后，肩胛提肌往往是被拉長的，而在很多肩關節運動的過程中，肩胛骨是需要上回旋，以完成整個肩關節活動度。

而肩胛骨的上回旋是會拉長肩胛提肌這塊肌肉的，所以很多肩關節活動受限的根本原因并不是肩關節的問題，而是頸椎位置的問題。

那我們被動將患者的頭部置于中立位置，如果疼痛和關節活動度改善，則說明頸椎穩定性對其造成影響。如果未改善，則進行下一步評估。

4.內臟筋膜

內臟筋膜評估往往是我們容易忽略的一部分，我們更多的注重著肌肉骨骼系統對其的影響，但是由于一些內臟筋膜和肩關節疼痛影響也非常大，所以我們也要注重對內臟的評估，尤其是和肩關節具有相同神經根支配的肝臟和胃臟。

肝臟往往會導致右側肩關節疼痛和右側肩關節活動受限，原因是因為肝臟的感覺受右側C3-C5神經支配，C5則是主要支配肩關節周圍感覺神經支；胃臟則主要是左側C4-6神經支配，C5\C6都是支配肩關節的感覺運動支。

所以在問診時要問病人是否存在腹部不適，用手觸診胃臟和肝臟的體表，感受其能動律。但內臟筋膜評估多為比較困難，可行實驗性治療來判斷。

5.呼吸模式

無論是肝臟還是胃臟，又或是體態均對呼吸造成很大的影響。內臟筋膜多相互影響，胃和肝本身和膈肌存在很深的聯系，所以患者一定會存在呼吸模式的問題，只是呼吸是否和患者癥狀有關。

在讓患者自主呼吸時，發現患者存在明顯的抬肩式呼吸，胸腔和腹部擴張均不明顯，故判斷患者存在明顯的吸氣過淺，呼吸肌緊而無力，腹橫肌無力。

長期的斜角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌過度的代償使頸椎周圍肌肉持續緊張，卡壓周圍神經或血管，出現更多的癥狀。

02

肩部常用的3項特殊檢查

特殊檢查一：推離測試（Lift off 試驗）

主要用于檢查肩胛下肌。

患者取坐位或站立位，將手置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，適當給予阻力，不能完成動作作為陽性，提示肩胛下肌損傷。

當患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現落臂征，需要判斷內旋肌是否損傷而導致肌肉的被動拉長疼痛，故作此測試。患者明顯出現無力和疼痛情況。

特殊檢查二：外旋抗阻測試

患者上肢外展90度，屈肘90°，肩關節外旋45°~60°，檢查者于手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。

當患者主訴在做外展位下外旋時，因為疼痛而出現落臂征，需要判斷外旋肌是否損傷而導致肌肉的主動縮短疼痛，故作此測試。測試陰性，患者無明顯疼痛。

特殊檢查三：Jobe 試驗（空罐測試）

肩關節外展90°，水平面內收30°(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然后檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，并囑患者抗阻力外展肩關節。

本實驗用于檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。岡上肌完全撕裂，可以出現落臂征。

與剛剛患者所主訴的外旋落臂征做對比，即可判斷是岡上肌撕裂還是肩胛下肌損傷所造成。

03

案例評估結果分析

經過上述評估和特殊檢查后，判斷王女士存在下述問題：

(1) 肝臟和胃臟的能動律問題

(2) 呼吸模式紊亂，腹內壓不足、核心肌群無力

(3) 上交叉綜合征、頸椎穩定性不足（頸椎失穩）

(4) 肩胛下肌損傷

因此，在治療王女士的過程中，不只要處理好肩胛下肌，還要對呼吸、核心、內臟等進行整體調整。經過一個療程的治療，王女士的癥狀基本消失。這提示我們，即使診斷為肩袖損傷，也要綜合考慮患者的整體情況，不能僅局限于肩部。

最后，限于篇幅，我們為大家分享其中肩袖肌群的處理手法和呼吸模式調整方式。

在文章開頭我們提到過，肩袖肌主要有四塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。

肩胛下肌

解剖

起點：肩胛下窩

止點：肱骨小結節

功能

內旋肩胛骨并穩定盂肱關節。在重復舉起重物時，肩胛下肌緊張。上臂不能完全抬高至頭上可能是肩胛下肌緊張的體征。

治療手法

病人坐位，雙手抱膝。治療師站在病人旁邊，面對需治療的肩部。將用于治療的一只手的指尖放在形成腋窩后壁的肌纖維束的下方，向內側按壓肌束至肩胛下肌。

岡上肌

解剖

起點：肩胛骨岡上窩

止點：肱骨大結節

功能

發動上臂外展

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人頭部需治療側的旁邊。

2）將用于治療的手的拇指放在肩胛骨上角肌肉的內側端。

3）向深部和下方按壓，沿著肌肉向外側移動拇指，向肩胛岡形成的凹槽方向按壓，直至拇指碰到肩峰。

4）這一治療方法也可用指尖或肘部操作。

岡下肌

解剖

起點：肩胛骨岡下窩

止點：肱骨大結節

功能

伸展上臂并使其向外旋轉

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療一側的對側肩部旁，面對要治療的肩部。

2）將指尖、指關節或支撐的拇指放在肩胛骨內側緣肌肉上，恰好位于肩胛岡根部下方。

3）向深部按壓，在肩胛岡下方沿著肌肉向外側滑動，至肌肉與肱骨頭后部連接處。

4）將手放在原先開始點的下方并重復以上治療過程。繼續沿著肩胛骨向下，需要時變換角度，直至將整個肌肉治療完畢。

小圓肌

解剖

起點：肩胛骨外側緣上2/3

止點：肱骨大結節岡下肌下方

功能

外展上臂并使其向外旋轉

治療手法

1）病人俯臥位。治療師站在病人需治療的一側，面對病人的肩部。

2）使用拇指在肩胛骨外側緣中點周圍，大圓肌和岡下肌之間尋找該肌肉

3）用支撐的拇指向深部按壓，沿著肌肉滑動，至肱骨后部的肌肉連接處。

膈肌 | 呼吸模式調整

松解膈肌

1、患者仰臥，治療師站于患者一旁

2、治療師拇指重疊

3、從劍突下緣由上至下到肋骨外角

4、雙拇指點按進去往上推，往內操作

05

總結與其他

本案例充分體現了整體康復思維的重要性。患者雖有明確的肩袖損傷（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌）及MRI提示的頸椎椎間盤突出，但若僅圍繞肩關節進行局部處理，忽略核心無力、呼吸紊亂、內臟筋膜及頸椎穩定性等因素，療效往往難以持久。治療師需要跳出“肩痛就是肩周炎”的慣性思維，從體態、核心、頸椎、內臟、呼吸五個維度建立系統的評估與干預邏輯——這也是現代康復治療師與普通手法從業者的核心能力分水嶺。

在眾多影響肩關節功能的脊柱因素中，頸椎的功能狀態尤為關鍵。本案例中患者存在典型的頭前引姿勢，肩胛提肌長期被動拉長，直接影響肩胛骨的上回旋運動，從而導致肩關節活動受限。

要真正改善這類“頸源性肩痛”，單純松解肩部肌肉遠遠不夠，必須對頸椎小關節錯位進行精準調整。這正是龍氏正骨療法的專長所在。龍氏正骨以“三步定位診斷”（神經定位、觸診定位、影像定位）為核心邏輯，系統區分頸椎、胸椎、腰椎及骶髂關節各節段的錯位類型，再采用特有的“四步十法”正骨手法進行精準調整。與常規的脊柱松動技術不同，龍氏手法強調“穩、準、輕巧”——只調整患椎，不盲目整脊；分速施治，快速復位法適用于體質較好者，慢速復位法則適用于骨質疏松或體質虛弱者，因此適應人群極廣。

在肩袖損傷合并頸椎功能異常的患者中，先通過龍氏手法恢復頸椎序列、解除頸源性神經卡壓及肌肉代償張力，再處理肩部局部問題，能顯著提升康復效率與療效持續性。

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編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告。