主編：于康

中國醫學科學院北京協和醫院

臨床營養科主任，健康醫學系主任

北京市臨床營養治療質控與改進中心主任

國家衛生健康委營養標準委員會委員

中國醫師協會營養醫師專委會主任員

中國營養學會常務理事，兼腫瘤營養管理分會主任委員

中華醫學會腸外腸內營養學分會 NUSOC協作組常務副組長等

文章摘自《中國腫瘤患者膳食營養建議》，人民衛生出版社

已授權《臨床營養網》發布

胃癌（gastric carcinoma）是指原發于胃的上皮源性惡性腫瘤。我國是名符其實的胃癌大國：在全球，每年新發的胃癌病例約120萬，我國占到了其中的40%；在我國，胃癌發病率僅次于肺癌居第二位，死亡率排第三位。而且，我國胃癌患者中只有1/5 尚屬早期，大多數患者發現時已是進展期，總體5年生存率不足50%。近年來，隨著胃鏡檢查的普及，早期胃癌比例才逐年增高。

所有的腫瘤都會在不同程度上影響營養素的攝入和利用，從而造成患者營養不良，但不同類型腫瘤營養不良的發生率也不同。大致說來，消化系統腫瘤的營養風險高于非消化系統腫瘤，而上消化道（從口腔到十二指腸，包括口腔、咽、食管、胃、肝、胰等）腫瘤又高于下消化道（十二指腸以下，包括空腸、回腸、結腸、直腸等）腫瘤。這樣粗粗一看就可以知道，胃癌患者的營養不良發生率肯定低不了。

胃癌患者發生營養不良的原因比較復雜，與腫瘤本身的特點及抗腫瘤治療對機體的影響都有關。惡性腫瘤導致的進食調節中樞功能障礙，手術、放化療等抗腫瘤治療導致的疼痛、惡心、嘔吐和焦慮、抑郁等負向情緒，都可能引起厭食和早飽，進而影響營養物質的攝入。同時，腫瘤患者碳水化合物代謝異常、蛋白質轉化率增加、脂肪分解增加、脂肪儲存減少、肌肉及內臟蛋白消耗、瘦體重減少、水電解質紊亂、能量消耗改變等，都會誘發和加重營養不良。

（圖片來源：原微信公眾平臺公共圖片庫）

歸納起來，胃癌患者營養不良的原因主要可分為五類。

一是疾病本身導致的厭食和抑郁相關性厭食使食物攝入減少。在所有腫瘤中，就數胃癌最容易引起厭食和早飽感（即患者僅吃入少于正常進食量的食物就產生飽脹的感覺）。

二是機械性梗阻造成食物攝入困難。比如胃的“入口”賁門發生腫物將影響進食，而胃的“出口”幽門發生腫物將影響食物排空。

三是化療藥物毒性引起的消化和吸收障礙。胃癌化療的常用化療藥順鉑、氟尿嘧啶（FU）、多西他賽、表柔比星等均會導致惡心、嘔吐和腹瀉的不良反應。上吐疊加下瀉，患者的消化、吸收必然受到影響。

四是患者機體分解代謝增加。比如胃癌患者接受放化療時，體內中性粒細胞將會下降，使得患者免疫功能受損，極易出現全身及局部感染，造成機體分解代謝增加。

五是胃部手術特有的影響。在胃腸道各段的手術中，要數胃切除術后的并發癥最多，對營養與代謝的影響最大，持續時間也最長。臨床上，營養不良是胃癌患者的常見問題，而15% 的胃癌患者在診斷初期就有體重減輕等營養不良的表現。

與所有營養不良一樣，胃癌相關的營養不良所帶來的負面影響也體現在機體及功能兩個層面。

它削弱了放化療的療效，增加了藥物不良反應的風險，升高了術后并發癥和院內感染的機會以及各種并發癥的發生率和病死率， 降低了骨骼肌的重量和功能以及患者的生活質量，也增加了住院時間和相應的醫療費用。

（圖片來源：原微信公眾平臺公共圖片庫）

營養不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，比如有些強度較大的化療方案，腫瘤控制率較高，但對患者的身體素質要求也更為嚴苛。由于營養不良的患者“扛不住”這些高強度的化療方案，往往最終只能退而求其次，選擇不良反應較小、但有效率也較低的方案。

總之，營養不良與預后不良密切相關。對于胃癌患者，無論接受手術切除，還是姑息保守治療，充足的營養都是必不可少的。患者朋友們在整個治療康復過程中也要隨時保持警惕，提防營養風險。

（圖片來源：原微信公眾平臺公共圖片庫）

◆評效不忘評營養，營養篩查貫全程

對于胃癌患者來說， 營養治療也是綜合治療的重要組成部分。 很多患者朋友有所不知的是，所有腫瘤患者都應該在入院后常規性地進行營養評估，醫生將判斷患者是否存在營養不良，存在什么程度的營養不良，并據此制定營養干預方案。在理想模式下，應該將營養治療納入多學科綜合治療協作組（multiple disciplinary team， MDT）的討論和整體治療方案的制訂中。

為了客觀評價營養治療的療效，還需要在整個治療過程中反復進行再評價，以便及時調整治療方案?；旧?， 每次患者回醫院“拍片子”評價治療效果時，都應該同步進行營養風險篩查和綜合營養評定，以全面評估抗腫瘤治療的收益。

◆ 能量與營養，總量和比例都重要

胃癌患者的能量攝入應該盡量接近實際消耗，保持能量平衡， 既避免能量不足，也不要過度喂養。

有的患者朋友會說：吃多不行，吃少也不行，這也太難把握了吧。其實，有一種“間接測熱法”，可以對患者靜息狀態下的能量消耗進行測定，患者及家屬可以向所在醫院的醫生了解。

如果無法測定能量消耗值，也可以采用體重公式進行估算，按照25～30 kcal/（kg·d）來計算每日能量攝入的目標需要量，同時根據患者的年齡、活動量、應激水平、肝腎功能等情況進行校正和調整。理想的實際補充量應該達到目標需要量的80%左右。

在營養物質的供能比例上，健康人群和非惡性腫瘤患者都是碳水化合物50%～55%，脂肪25%～30%，蛋白質15%，而惡性腫瘤患者則應該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質、脂肪的供能比例。同時，按照需要量的100%補充礦物質及維生素，并根據實際情況調整其中部分微量營養素的用量。

值得強調的是，充足的蛋白質供應對胃癌患者十分重要，可以明顯降低危重患者的死亡風險。 歐洲腸外與腸內營養學會（ESPEN）推薦對惡性腫瘤患者按照1.0～2.0g/（kg·d）的標準補充蛋白質，其中胃癌手術患者圍手術期推薦按照1.2～ 1.5g（/ kg·d）計算蛋白質需要量。接受大型手術的患者或處于重度應激反應的患者對蛋白質的需求量更高，在圍手術期應該按照1.5 ～ 2.0g（/ kg·d）補充蛋白質，并根據患者的實際情況適當調整。

（圖片來源：原微信公眾平臺公共圖片庫）

◆ 營養支持并非“越多越好”

營養支持雖然不可或缺，卻也不是“補得越多越快越好”。

對于剛剛做完手術的患者，手術創傷、炎癥等刺激會使其處于應激狀態，而相對低熱量的能量供給有利于降低感染相關并發癥的發生。此時，可以按15～25kcal/（kg·d）來計算患者每天需要的能量。

對于長期營養不良的患者，給予營養支持時，有可能打破患者機體在饑餓狀態下形成的脆弱的代謝平衡，使患者發生嚴重水電解質紊亂、葡萄糖耐受性下降、維生素貯備耗竭等，嚴重的甚至可以導致死亡。這種情況在臨床上稱為“再喂養綜合征”。大家知道， 在地震等自然災害中被困多日、缺吃少喝的人被解救出來后，不能一下子進食大量富含碳水化合物的食物，原因就在于此。所以，長期營養不良的患者在進行營養治療時，一定要注意循序漸進，同時監測電解質及血糖水平。

◆ 腸內營養優先，口服補充最佳

和其他癌種一樣， 胃癌患者的營養支持途徑同樣包括腸內營養（口服、管飼）和腸外營養（靜脈）。

在任何情況下，只要腸內途徑可用，不存在禁忌證，都應該優先使用腸內營養。 接受手術的胃癌患者應在術后盡早（24 小時內） 開始腸內營養，并盡快恢復經口進食，也就是我們常說的“自己吃飯”。對于能夠經口進食的患者，口服營養補充（ONS）符合人體正常的生理特性，是最優的選擇。胃癌患者無論接受手術還是放化療，乃至居家康復期間，營養治療都應該首選口服營養補充，必要時輔以靜脈輸注的腸外營養，以補充口服（日常飲食+ONS）攝入不足的部分。

對于不能很快進行口服營養支持的患者，則應該采用管飼給予腸內營養。胃癌患者推薦的管飼為鼻空腸管路徑，也就是從鼻孔下管，末端開口于空腸。這樣繞開胃部，給胃一個休息恢復的時間。

◆ 營養治療常評價，三類指標要兼顧

營養干預的療效評價指標分為三類：

一是快速變化的指標，主要是實驗室參數，如血常規、電解質、肝功能、腎功能、炎癥參數（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、營養套餐（白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白、游離脂肪酸）、血乳酸等，每周檢測1 ～ 2 次。

二是中速變化的指標，主要是人體測量參數、人體成分分析、生活質量評估、體能評估、腫瘤病灶評估（雙徑法）、PET-CT 代謝活性等，每4 ～ 12 周評估一次。

三是慢速變化的指標，主要指患者的生存時間，每年評估一次。對營養干預療效的評價應貫穿胃癌患者治療康復的全程，以及時發現患者的營養風險并作出應對。

《臨床營養網》編輯部

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