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舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者麻醉管理中的研究進展

柴雨欣 王光磊

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科

通信作者：王光磊

Email: 13852087156@163.com

【摘要】病態(tài)肥胖患者圍術期發(fā)生嚴重氣道并發(fā)癥的風險是普通患者的4倍，此類患者的圍術期呼吸系統(tǒng)管理對麻醉科醫(yī)師尤其具有挑戰(zhàn)性。舒更葡糖鈉作為一種非去極化肌松藥的特異性拮抗藥，在臨床中常被用于快速逆轉神經肌肉阻滯，相較于傳統(tǒng)拮抗藥新斯的明，其逆轉肌松速度更快，能顯著降低病態(tài)肥胖患者術后肌松殘余和術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進胃腸功能恢復，加速患者康復。本文就目前舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者中的應用進展、合適劑量、聯合使用策略作一概述，為優(yōu)化病態(tài)肥胖患者的麻醉管理提供參考。

【關鍵詞】舒更葡糖鈉；病態(tài)肥胖；術后肌松殘余；麻醉蘇醒延遲；術后肺部并發(fā)癥

根據世界衛(wèi)生組織的診斷標準［1］，病態(tài)肥胖被定義為BMI≥40 kg/m2，或BMI≥35 kg/m2且合并高血壓、糖尿病等肥胖相關性疾病。病態(tài)肥胖患者的面部、頸部脂肪堆積，導致其舌咽部結構異常，胸腹部脂肪增厚，進而出現胸壁、肺順應性下降、功能殘氣量減少、膈肌上抬等一系列病理生理性改變［2］。病態(tài)肥胖患者圍術期發(fā)生嚴重氣道并發(fā)癥的風險是普通患者的4倍［3］。因此，病態(tài)肥胖患者的圍術期呼吸系統(tǒng)管理尤其具有挑戰(zhàn)性。舒更葡糖鈉作為一種非去極化肌松藥的特異性拮抗藥，在臨床中常被用來快速逆轉神經肌肉阻滯，而舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者這一特殊人群中的最佳使用劑量和使用策略，仍未達成共識。本文對舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者麻醉管理中的研究進展作一綜述，為臨床提供參考。

病態(tài)肥胖患者的困難氣道與術后肌松殘余

病態(tài)肥胖患者在麻醉誘導時，由于口咽部軟組織大量增生，口咽腔體積縮小，上呼吸道狹窄且聲門暴露困難，多存在插管困難和面罩通氣困難的情況［4］，若不及時拮抗肌松藥或成功置入通氣裝置，則會導致低氧血癥、窒息等危及患者生命安全的不良事件。術后肌松殘余（postoperative residual curarization， PORC）與全身麻醉手術后嚴重呼吸事件的風險增高密切相關，在行外科手術的普通患者中，PORC發(fā)生率高達41%［5］。病態(tài)肥胖患者的PORC發(fā)生率高于非肥胖患者［6］，如合并睡眠打鼾或有睡眠呼吸暫停史的患者發(fā)生率更高。因此，對于病態(tài)肥胖患者而言，降低PORC發(fā)生率是提高圍術期呼吸系統(tǒng)管理的安全性中至關重要的一環(huán)。

舒更葡糖鈉迅速逆轉深度肌松

病態(tài)肥胖患者由于其異常的脂肪分布，在使用肌松藥后，口咽部肌肉松弛，失去支撐作用，口咽腔橫截面積迅速縮小，很有可能出現上呼吸道阻塞、聲門暴露困難，從而導致面罩通氣困難及插管困難等“不能插管、不能通氣”（cannot intubation cannot ventilate， CICV）狀態(tài)。使用舒更葡糖鈉被認為是CICV狀態(tài)的有效搶救策略［7］，雖然受到鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物等其他因素的影響，舒更葡糖鈉并不能完全解除CICV狀態(tài)，但其給患者提供了恢復自主呼吸的機會，降低了患者出現低氧血癥、窒息的風險。在搶救CICV狀態(tài)患者時，舒更葡糖鈉的推薦劑量為16 mg/kg［8］，且盡量在多次氣管插管或出現嚴重低氧血癥之前使用。也有報道稱使用低于推薦劑量的舒更葡糖鈉仍可挽救CICV狀態(tài)［9］。病態(tài)肥胖患者在麻醉中出現CICV狀態(tài)的風險高于一般人群，且由于體重基數較大，使用劑量較多，考慮到安全性、有效性以及經濟等原因，舒更葡糖鈉用于搶救病態(tài)肥胖患者CICV狀態(tài)的合適劑量仍需繼續(xù)探索。

舒更葡糖鈉拮抗術后肌松殘余

舒更葡糖鈉能夠更快地逆轉神經肌肉阻滯并減少PORC的發(fā)生，使用舒更葡糖鈉的病態(tài)肥胖患者，四個成串刺激到達 90% 的平均時間短于使用新斯的明聯合阿托品的患者（2.7 min vs. 9.6 min）［6］。Subramani等［10］研究結果與之一致，且該研究發(fā)現舒更葡糖鈉組患者不良事件的發(fā)生率更低（21.2% vs. 52.5%）。病態(tài)肥胖患者使用阿片類藥物以及肌松藥的用量較多，臨床上，如患者術中使用的是羅庫溴銨等氨基甾體類非去極化肌松藥，舒更葡糖鈉可快速逆轉肌松作用，降低患者拔管后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率，也更符合加速術后康復（enhanced recovery after surgery， ERAS）要求下的精準麻醉。但這并不代表可以把舒更葡糖鈉作為病態(tài)肥胖患者術后拮抗肌松的“萬能藥”，仍需要對神經肌肉阻滯進行定性、定量監(jiān)測，以準確評估肌松深度，指導肌松藥及拮抗藥的使用。

舒更葡糖鈉減少術后肺部并發(fā)癥

術后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications， PPCs）包括肺部感染、肺不張、需進行無創(chuàng)通氣、術后早期胸部X線片異常以及再次氣管插管［11］。全身麻醉患者PPCs發(fā)生率約為5%，此類并發(fā)癥不僅顯著影響患者術后康復進程，延長住院時間、增加醫(yī)療費用，更會增加患者短期及長期死亡率［12］。雖然在手術技術、圍術期呼吸系統(tǒng)的管理等方面均取得了一些進展，但術后殘留的神經肌肉阻滯仍然是PPCs較常見的危險因素［12］。因此，神經肌肉阻滯拮抗劑對PPCs的影響是近年來較為熱門的研究方向。隨著舒更葡糖鈉臨床應用日益廣泛，有多項研究［11-17］比較了舒更葡糖鈉與新斯的明對全身麻醉患者PPCs的影響。一項多中心回顧性研究［11］結果表明，在美國接受住院手術的成人患者中，舒更葡糖鈉可顯著降低PPCs發(fā)生率。另一項薈萃分析［13］同樣指出,舒更葡糖鈉在降低包括肺炎、肺不張、需進行無創(chuàng)通氣和再次氣管插管在內的PPCs發(fā)生率方面更有效。肥胖患者因氣道解剖結構改變與呼吸功能受損，接受全身麻醉及大手術后PPCs發(fā)生率高達22%，舒更葡糖鈉可顯著降低此類患者PPCs發(fā)生率，改善呼吸預后，尤其對術后早期并發(fā)癥（如低氧血癥、呼吸窘迫或需呼吸支持）的防控具有積極意義［14］。在腹腔鏡袖狀胃切除術后，應用舒更葡糖鈉拮抗神經肌肉阻滯的肥胖患者，其術后血氧飽和度顯著高于應用新斯的明的患者［15］。一項通過電阻抗斷層掃描技術（electrical impedance tomography， EIT）評估舒更葡糖鈉用于病態(tài)肥胖患者效果的研究［16］發(fā)現，使用舒更葡糖鈉可以改善病態(tài)肥胖患者術后的呼吸功能。膈肌可使患者形成有效咳嗽壓力，清理氣道分泌物，并且有利于肺泡擴張，從而降低肺炎發(fā)生率。舒更葡糖鈉降低PPCs發(fā)生率的機制可能是舒更葡糖鈉更快、更有效地促進了膈肌等呼吸肌肌力的恢復，并且減少PORC的發(fā)生，從而降低PPCs發(fā)生率［17］。但是在多數研究［11-14］中，PPCs的診斷主要依靠臨床癥狀，沒有提供更加客觀的診斷依據，例如肺不張等PPCs僅僅依靠臨床癥狀或者肺部聽診，可能會存在假陰性，且缺少肺部并發(fā)癥遠期影響結果的比較，所以需要更多基于客觀診斷依據的大型臨床試驗進行研究。

舒更葡糖鈉促進術后恢復

新斯的明通過增加乙酰膽堿濃度過度刺激副交感神經，影響患者舒適度及胃腸功能恢復。胸-腹腔鏡食管癌根治手術中，相較于新斯的明，使用舒更葡糖鈉可顯著促進患者腸蠕動恢復，表現為術后首次肛門排氣時間、排便時間縮短，提示其對改善術后胃腸功能恢復具有積極作用［18］。術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）是肥胖患者常見并發(fā)癥，可引發(fā)患者術后顯著不適及脫水、電解質紊亂等繼發(fā)風險。減重手術后PONV總體發(fā)生率高達60%～80%［19］。新斯的明可能通過降低食管括約肌壓力、增加胃液分泌等機制誘發(fā)PONV。盡管舒更葡糖鈉的不良反應亦包括PONV，但其具體機制尚未闡明。腹腔鏡膽囊切除術患者應用舒更葡糖鈉后胃腸蠕動功能得到改善［20］，可能與PONV發(fā)生率降低相關。一項針對肥胖患者腹腔鏡減重手術的事后分析進一步證實，舒更葡糖鈉可顯著降低PONV發(fā)生率及嚴重程度［21］。病態(tài)肥胖患者痛覺敏感性增高，術后疼痛不僅引發(fā)顯著不適，更影響康復進程。研究［22］表明，接受舒更葡糖鈉拮抗的病態(tài)肥胖患者PACU期間疼痛程度顯著減輕。該現象可能與舒更葡糖鈉減少患者轉運至PACU過程中的刺激相關。接受腹腔鏡袖狀胃切除術的患者中，舒更葡糖鈉組術中芬太尼用量減少［23］，其具體機制尚未明確，需進一步研究。病態(tài)肥胖患者消化系統(tǒng)長期處于高負荷狀態(tài)，而腹腔鏡減重手術進一步改變了其消化道生理解剖結構，影響胃腸功能，舒更葡糖鈉可能通過促進胃腸功能恢復、降低PONV發(fā)生率及減輕疼痛等多重機制，顯著提升患者術后康復質量。該效應在腹腔鏡減重手術患者中尤為突出，符合ERAS理念的核心要求。

舒更葡糖鈉用于特殊類型肥胖患者

舒更葡糖鈉可用于拮抗患兒術后神經肌肉阻滯，其拮抗效果優(yōu)于新斯的明，但PONV發(fā)生率普遍高于成年患者［24］，而舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患兒中的應用研究相對匱乏。目前，尚缺乏針對病態(tài)肥胖患兒與成年患者使用劑量差異性的研究，舒更葡糖鈉最佳劑量有待進一步明確。合并心血管疾病的成年病態(tài)肥胖患者行腹腔鏡手術時，通常需要維持深度肌松，術畢應用舒更葡糖鈉可安全、快速、有效地逆轉神經肌肉阻滯作用［25］。此外，由于舒更葡糖鈉主要經腎臟清除，合并輕中度腎功能損害的病態(tài)肥胖患者的最佳劑量，是否等同于腎功能正常的病態(tài)肥胖患者，仍需進行深入探索。對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome， OSAS）的病態(tài)肥胖患者，應用舒更葡糖鈉與新斯的明拮抗肌松的兩組患者出手術室時間差異無統(tǒng)計學意義，但舒更葡糖鈉組患者PACU停留時間較新斯的明組更短［26］。

舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者中的用法用量

對于體重正常的患者，其總體重（total body weight， TBW）、瘦體重（lean body weight， LBW）及理想體重（ideal body weight， IBW）相近，舒更葡糖鈉可按實際體重給藥［27］。然而，病態(tài)肥胖患者的生理學與人體測量學改變顯著影響藥物藥代動力學特性，尤其是表觀分布容積的變化。鑒于舒更葡糖鈉的高成本及潛在不良反應，需優(yōu)化其給藥劑量以避免過量使用并減輕經濟負擔。需注意的是，因前述PORC的風險，劑量不足的危害性高于過量給藥。多項研究［28-29］比較了基于不同體重參數［TBW、IBW、校正體重（corrected body weight， CBW）］的舒更葡糖鈉劑量方案在病態(tài)肥胖患者中的療效與安全性。CBW計算公式：IBW+k×（TBW-IBW），其中k為校正系數（常用0.2或0.4）。根據不同體重參數給予舒更葡糖鈉2 mg/kg時，按40% CBW或TBW給藥的肌松逆轉時間顯著短于IBW，40% CBW與TBW效果相似，且與TBW、20%CBW、IBW相比，40% CBW肌力恢復速度最快［28］，基于IBW給予舒更葡糖鈉4 mg/kg劑量也可進一步縮短逆轉時間［29］。因此，病態(tài)肥胖患者需使用足量舒更葡糖鈉以確保有效拮抗，但過量給藥無益。因病態(tài)肥胖患者體重增加以脂肪組織為主，而舒更葡糖鈉具親水性，過量使用不僅增加經濟負擔，還可能升高藥物相關不良事件風險。現有證據表明，按40% CBW給予舒更葡糖鈉2 mg/kg即可獲得滿意拮抗效果［28-29］。系統(tǒng)性綜述［27］進一步支持：在腹腔鏡減重手術中，基于40% CBW的舒更葡糖鈉2 mg/kg給藥可有效逆轉中度肌松狀態(tài)；若需逆轉深度肌松，則需提升舒更葡糖鈉劑量至4 mg/kg。臨床實踐中，此類手術通常在結束前≥30 min停用肌松藥，患者常處于中至淺度肌松狀態(tài)。因此，當四個成串刺激計數≥2 時，根據40% CBW給予舒更葡糖鈉 2 mg/kg，既可有效拮抗殘余肌松作用，亦可降低不良反應發(fā)生率并節(jié)約醫(yī)療成本。

舒更葡糖鈉的不良反應及聯合使用策略

目前，舒更葡糖鈉最常見的不良反應是惡心嘔吐［30］。雖然地塞米松和羅庫溴銨具有非常相似的分子結構，但地塞米松不會影響舒更葡糖鈉的拮抗效果［31］，因此，使用舒更葡糖鈉時，可考慮聯合使用地塞米松以減少PONV的發(fā)生。但需注意的是，病態(tài)肥胖患者多合并有糖尿病，糖皮質激素的應用需考慮患者血糖變化，可選用5-HT3受體拮抗藥（如昂丹司瓊4 mg靜脈注射）作為替代方案。舒更葡糖鈉還會導致血流動力學不穩(wěn)定（如低血壓、心動過緩等心腦血管不良反應），并且與舒更葡糖鈉的使用劑量相關［32］，因此不推薦過量使用。小劑量舒更葡糖鈉1或0.5 mg/kg、新斯的明50 μg/kg、阿托品15 μg/kg“三聯方案”拮抗效果確切，使用前后心率無明顯變化［33］，這可能是由于阿托品阻斷了毒蕈堿受體，有效穩(wěn)定心率。建議病態(tài)肥胖患者使用舒更葡糖鈉時采用緩慢靜脈注射方法（>30 s），并避免單次快速推注。葡萄糖酸鈣能夠縮短肥胖患者術后肌力恢復時間，降低PORC發(fā)生率，改善患者術后拔管時的Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（sedation-agitation scale， SAS）［34］。因此，聯合使用鈣劑可能會降低PORC發(fā)生率，但仍需大樣本研究進一步驗證。病態(tài)肥胖患者使用舒更葡糖鈉時，劑量每增加100 mg，凝血時間大約延長5.2 s，但并不影響術后出血［35］。此外，應用舒更葡糖鈉后可能發(fā)生過敏、支氣管痙攣等嚴重不良反應。盡管目前在病態(tài)肥胖患者群體中尚未見相關報道，但鑒于此類不良事件的嚴重性，以及病態(tài)肥胖患者固有的麻醉風險顯著高于普通人群，麻醉科醫(yī)師在應用該藥物時需高度警惕，密切監(jiān)測相關不良反應的發(fā)生。同時，未來研究可進一步探索舒更葡糖鈉在病態(tài)肥胖患者中的優(yōu)化聯合用藥策略，以期提供更安全有效的肌松拮抗方案，降低術后并發(fā)癥風險，改善患者預后。

小 結

在病態(tài)肥胖患者中，舒更葡糖鈉可快速、安全、有效逆轉非去極化神經肌肉阻滯藥（如羅庫溴銨）誘導的神經肌肉阻滯，顯著降低PORC風險，其效果優(yōu)于新斯的明。CICV狀態(tài)搶救時，舒更葡糖鈉推薦使用劑量為16 mg/kg，且需盡早使用；病態(tài)肥胖患者術后TOF計數≥2時，應按40% CBW給予舒更葡糖鈉2 mg/kg，逆轉深度阻滯則需給予4 mg/kg。該方案可在確保拮抗效果的同時，避免按實際體重給藥的經濟與安全負擔。雖然舒更葡糖鈉在減少PPCs及促進術后恢復方面具有優(yōu)勢，但具體機制尚需深入探究。需警惕的是，隨著臨床廣泛應用，舒更葡糖鈉相關不良反應報道增多，建議緩慢靜脈注射（>30 s）并預防性使用止吐藥（如昂丹司瓊）。未來可繼續(xù)研究病態(tài)肥胖患兒、合并OSAS、糖尿病等并發(fā)癥患者的個體化用藥策略。臨床實踐中必須依賴定量神經肌肉監(jiān)測指導用藥，并綜合評估患者基礎疾病與藥物風險收益，以實現安全有效的個體化拮抗。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.012