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DRG/DIP支付改革 · 健康大數據 · 醫保政策深度解讀

2026年5月，國家醫保局公布了一組數字。

2025年全年，全國"特例單議"申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，通過率85.1%，醫?；鹬С黾s612.6億元。

612.6億。夠買多少支CAR-T？夠覆蓋多少例雙抗治療？但這不是重點。

重點是——這207萬病例，只占全國住院人次的0.74%。而DRG政策設定的上限，是3%。

從0.74%到3%，將近4倍。

這4倍的差距里，藏著醫保支付改革最微妙的東西：一邊是"按病種打包付費"的控費鐵律，一邊是新藥新技術進入臨床的強烈渴望。而"特例單議"，正好夾在中間。

它是DRG時代最好的"安全閥"。也可能是創新藥落地的最大變量。

今天，我們就來聊聊這612億和4倍增長空間背后的邏輯。

什么是特例單議？它為什么重要？

先講一個真實場景。

某三甲醫院腫瘤科，一個晚期淋巴瘤患者，常規化療已經無效。主治醫生建議使用CAR-T治療，一針120萬。但問題來了——

在DRG分組里，淋巴瘤這個病組的支付標準，可能只有4萬。

4萬 vs 120萬。差30倍。

如果不做特例單議申報，醫院每收治一個這樣的患者，就虧116萬。長此以往，醫院只有兩個選擇：要么推諉病人，要么不用創新藥。

這兩種結果，都不是醫保改革的初衷。

于是，"特例單議"應運而生。

它的定義很清楚：針對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用等不適合按病種標準支付的病例，經過專家評審通過后，可據實或追加支付。

數量限制：不超過DRG出院總病例的3%，或DIP的3‰。

說白了，特例單議就是DRG"打包付費"規則下的一個例外條款。它承認：不是所有病都能套進一個標準模板。

這個設計的聰明之處在于——它既維持了DRG的控費大框架，又給創新藥和新技術留了一扇"側門"。

243.5萬例，612.6億：數據背后的三個真相

特例單議不是新東西。但2025年的數據，第一次讓行業看清楚了這個"側門"到底有多大。

三個關鍵數字。

第一，通過率85.1%，不算低

243.5萬例申請，207.1萬例通過。平均10個申請里，8個半都能過。這意味著，特例單議不是一個虛設的門檻——它是有真實流動性的通道。

第二，次均醫保支出2.96萬元

這是全國平均。值得注意的不是這個數字的大小，而是它比普通DRG病例高出多少。特例病例只占住院人次的0.74%，卻拿走了約2%的醫?；鹬С?。"貴"是特例的天然標簽。

第三，也是最關鍵的——只用了0.74%的上限

0.74% vs 3%。還剩2.26個百分點。如果未來3-5年逐步逼近上限，每年特例單議的基金支出將輕松突破3000億。這是一個巨大的增量市場。

但別急著樂觀。數據好看，不意味著機制順暢。

上海99% vs 遼寧47%：同樣的病，不同的命

特例單議最大的爭議點，是"通過率"。因為通過率直接決定了創新藥在一個地區的可及性。

全國平均85.1%，聽上去不錯。但拆開看省份——

上海：99%。
遼寧：47%。

差了一倍多。

四川一省申請39.66萬例，占全國16.3%，相關支付85.77億。而上海申請量遠不如四川，但通過率幾乎100%。

為什么？

答案指向一個核心變量：醫?；鸪湓６?/strong>。

上海的醫?；鸾Y余相對充裕，審核尺度自然寬松。遼寧基金緊張，審核就嚴格。同樣的病例，同樣的診斷，同樣的新藥——在上海能過，在遼寧可能就被駁回。

這意味著什么？

意味著一個創新藥能否在某個省份實現臨床滲透，不僅取決于它是否進入醫保目錄，還取決于這個省份的"特例單議通過率"。

更殘酷的是——基金越緊張的地方，往往是患者對創新療法需求最迫切、但支付能力最弱的地方。特例單議通過率低，等于在這類地方又加了一道隱形門檻。

這已經不是"醫保支付方式"的問題了。這是健康公平的問題。

4倍增長空間：誰在推動擴容？

從0.74%到3%，近4倍的增長潛力，不是憑空想象的。

三大驅動力正在同時發力。

第一，人口大省的就醫需求正在釋放

四川39萬例申請量不是偶然。四川、河南、廣西、安徽、湖南——這些中西部人口大省的DRG/DIP定價基數偏低。同樣的疾病，在東部可能不觸發特例單議，在中西部就必然超標。

換句話說，隨著醫保覆蓋率和住院率的持續提升，這些省份的特例單議需求會自然膨脹。這不是"想不想"的問題，是"擋不擋得住"的問題。

第二，新藥新技術正在加速進入臨床

雙抗、ADC、CAR-T、基因治療——這些"超級藥物"天然需要特例單議。

DRG的定價邏輯是"歷史費用加權平均"。但120萬一針的CAR-T、每年數十萬的基因治療——歷史上根本沒有足夠的樣本量來形成定價。它們只能走特例。

而創新藥的上市速度和數量，正在以指數級增長。每多一個ADC獲批，每多一個雙抗進醫保——都在給特例單議通道"加塞"。

第三，公眾知曉度正在提升

目前，特例單議的申報主動權幾乎完全在醫療機構端?；颊吒静恢烙羞@個機制。

但隨著政策引導"鼓勵自主申報"、醫療機構主動告知、患者社群相互傳播——可以預見，申請量將出現一輪"井噴"。

這三個驅動力疊加，0.74%到3%的爬升速度，可能比大多數人的預期都快。

醫院怎么辦？藥企怎么辦？

看清了特例單議的本質和趨勢，問題就變成了：局中人怎么下這盤棋？

對醫院：把"特例"管理變成"常例"能力

今天的大多數醫院，對待特例單議的態度還是"被動的"——患者快出院了，結賬才發現超標，臨時抱佛腳申報。

這種打法是行不通的。

真正的解法是：把特例單議管理前置。

具體說，三件事。

第一，建立特例單議的"預識別"機制?；颊呷朐簳r，就要判斷這個病例是否可能觸發特例——是用了新藥？是并發癥多？是住院時間長？別等到出院才想，那時候數據都不全了。

第二，提升MDT（多學科聯合診療）能力。復雜危重癥是特例單議的"大戶"，而這類病例的診療質量和申報通過率，高度依賴MDT水平。

第三，理解數據維度。全國平均的次均支出是2.96萬，但浙江高達9.1萬（全國最高），福建只有1.99萬（全國最低）。差異的背后，反映的是病例結構的不同——你的醫院屬于哪種類型？輕中癥+高值藥品耗材，還是復雜危重癥？不同的類型，申報策略完全不同。

對藥企：把特例單議納入市場準入戰略

這才是真正的機會。

過去，藥企的市場準入部門只盯著兩件事：醫保談判降價，醫院進藥上架。但特例單議提供了一個全新的思路。

一個新藥進了醫保目錄，只是拿到了"入場券"。真正決定它能否在臨床上規?；褂玫?，是"特例單議"這個執行層通道。

具體來說，藥企可以做三件事：

第一，優先布局DRG定價基數偏低的中西部省份。四川、河南、廣西——這些地方的DRG標準定價天然"塞不下"高價創新藥，特例單議需求更大、增長更快。

第二，在基金緊張的地區（如遼寧），提前準備藥物經濟學證據。不是說"我的藥好"就行，要用數據證明"用了我的藥，總體醫療費用反而降低"。

第三，推動患者教育。當一個患者知道"我的病可以申請特例單議，走創新藥治療"，他會倒逼醫院申報。這種"患者需求拉動"，是最高效的市場推廣。

特例單議是一面鏡子

說回本質。

特例單議，表面上看是一個"額外支付通道"。但它真正映射的，是DRG/DIP改革的底層焦慮——

當"按病種打包付費"越來越剛性，誰來為創新買單？

612.6億，只是一個開始。

4倍增長空間，也不是終點。

真正的終點，是建立一套機制——既不讓DRG變成"拒絕創新"的借口，也不讓特例單議變成"繞開控費"的后門。

這取決于三件事：數據公開的速度、審核尺度的公平、以及醫院和藥企的主動意識。

特例單議不是"救濟"，而是一種新的規則。

讀懂它的人，才能用好它。

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