國醫大師經驗集錄23：國醫大師鄧鐵濤治療心悸經驗

患者， 男，72歲，2001年1月3日就診。患者20年來多次心電圖提示頻發室性早搏，曾因此暈厥3次，且癥狀呈逐漸加重趨勢。1999年4月因頻發室性早搏在本院二沙島分院住院，服用心律平0.2 g，每日1次維持。2000年7月停用后早搏明顯增多。入院前1周因情緒激動后，覺心跳心慌，胸悶不適，胸部顫抖。遂急診求治。

心電圖示：頻發室性早搏，二聯律。予利多卡因靜滴，好轉而入住心臟科。

查體：心界不大，心率80次/min，律不齊，可聞及早搏10次/min，無病理性雜音。

心電圖示：頻發室性早搏，四聯律，電軸左偏。生化示：空腹血糖17.3 mmol/L。

中醫診斷：心悸 (氣虛痰瘀阻絡) 。

西醫診斷： (1) 冠心病心律失常、頻發室性早搏、心功能2～3級； (2) 2型糖尿病。予參麥注射液、美迪康、達美康等治療。

入院第2天，鄧老查房。證見：疲乏，面色晦黯，心悸，胸悶，活動后氣促，消谷善饑，口干欲飲，微咳，無寒熱，眠可，二便調，舌淡黯，苔膩稍干，脈浮滑。鄧老認為，冠心病心律失常為本虛標實之證，以心陰心陽之虛為本，以痰瘀閉阻為標。患者疲乏、心悸、活動后氣促，為氣虛表現；消谷善饑、口干欲飲者，屬陰不足；胸悶為氣虛胸陽不展、痰濁瘀血阻絡、血行不暢的表現；面色晦黯為有瘀之征。結合舌脈，本病證屬“氣陰兩虛，痰瘀阻絡”。治以益氣養陰、活血除痰通絡為法。

方用溫膽湯加減：黃芪30 g，太子參30 g，山藥60 g，玉米須30 g，竹茹10 g，枳殼6 g，橘紅6 g，膽南星10 g，茯苓12 g，仙鶴草30 g，豨薟草12 g，丹參15 g，甘草30 g。每日1劑，水煎服。

3劑后，即訴無明顯心悸胸悶，消谷善饑明顯減輕。原方繼進7劑，煎服法同前。7 d后，心電圖示：偶發室性早搏。繼服原方14劑，諸癥消失，聽診無早搏。查動態心電圖示：偶發室性早搏 (單發室性早搏90個) 。生化示：空腹血糖6.83 mmol/L。

按：本案重用黃芪、山藥、太子參、茯苓、甘草健脾益氣；丹參活血通絡；膽南星、竹茹化痰；稍用橘紅、枳殼理氣化痰。又因其輕咳、脈浮，考慮有外感之征，故加用豨薟草祛風，兼通絡。根據鄧老經驗，陳皮以除濕化痰為主，痰多用之；橘紅重在行氣化痰，胸悶明顯用之，故方中用橘紅易陳皮；枳實通腑攻伐力強，而枳殼理氣為主，攻伐力弱，故又以枳殼代枳實。方中益氣之劑重，體現扶助正氣為根本；橘紅、枳殼量輕，因恐其有破氣之弊。全方通過補脾益氣、化痰行瘀，使心氣心陰得養，痰瘀得化，脈絡通暢，體現了鄧老“心脾相關論”的學術思想。

心悸是指患者自覺心中悸動，甚則不能自主的一類癥狀。凡各種原因引起心臟搏動頻率或節律發生異常，均可導致心悸。鄧鐵濤教授運用心脾相關理論指導本病辨證論治，在長期的實踐中取得良好療效。

一、心脾相關論

脾胃與心的密切關系，表現在以下3個方面。(1) 經脈關系。《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”脾胃居于中焦，心臟居于上焦，從形體上看，以膈為界，互不相連，但二者之間以脾胃之支脈、大絡、經筋緊密聯系，經氣互通，相互影響。(2) 五行關系。脾胃屬土，心屬火，心之于脾胃乃母子關系，聯系密切；若子病及母或子盜母氣，均可因脾胃之失調而波及心臟。(3) 氣化關系。《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”脾胃主受納、運化水谷，乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源。心臟血脈氣血之盈虧，實由脾之盛衰來決定。

鄧老在20世紀50年代提出“五臟相關學說”，有助于較直觀和全面地闡述、理解人體的生理功能、病理變化，其中“心脾相關”是“五臟相關學說”的一個子系統。鄧老認為，在心與它臟的相互關系中，心脾的聯系在生理功能、病理變化、治療調節上最為重要。

二、心悸病機

歷代醫家對心悸的病機已有不少論述。《丹溪心法·驚悸怔忡》提出當“責之虛與痰”的理論；《證治準繩·驚悸恐》認為“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也”；《景岳全書·怔忡驚恐》強調怔忡由陰虛勞損所致。鄧老在繼承歷代醫家學術思想的基礎上，從心脾相關立論，認為心悸是一個本虛標實之證，正虛 (心氣虛和心陰虛) 是本病的內因，痰與瘀是本病繼發因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構成了心悸病機的4個主要環節。

鄧老曾對數百例心悸患者做的調查發現，大多數病例都有心悸、氣短、胸悶、善太息、精神差、舌質胖嫩、舌邊見齒印、脈弱或虛大等氣虛證候；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸翳痛或有壓迫感等痰濁外候。故此，鄧老認為，廣東人體質較之北方人略有不同，加之嶺南土卑地薄，氣候潮濕，心悸患者以氣虛痰濁型多見。從病因來看，隨著生活水平的提高，人們的膳食結構發生了很大的變化，膏梁厚味、過嗜茶酒、肥甘無度之人隨處可見；各種冷飲涼食，己成為人們日常生活中不可或缺之品；生活節奏加快，飲食失節，饑飽無常之人增多。然而，“脾立信”，“食貴有節”，飲食自倍或過度饑餓及餐次餐時無規律，都能損傷脾胃，使運化失司。

脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢，氣虛不能自護則心悸動而不寧。氣虛日久，可致心陽虛弱，陽虛則寒邪易乘；津血不足則不能上奉心脈，使心血虛少，久則脈絡瘀阻；另一方面，脾主運化，脾胃損傷則運化遲滯，氤氳生濕，濕濁彌漫，上蒙胸陽，致胸陽不展，心悸胸悶、氣短乃作；濕濁凝聚為痰，痰濁上犯，阻滯胸陽，閉澀心脈，則心悸胸痹疼痛乃生。因實致虛，因虛致實，患者多虛實夾雜。

三、治療制法

鄧老以心脾相關理論作指導，臨床上運用調脾護心、補氣除痰法治療心悸。心悸之本虛，以心虛為主，以全身之虛、五臟六腑功能不足和失調為背景。就心氣虛而言，則與脾的關系甚大，心氣虛，主要表現其主血脈的功能低下，而要提高其功能，則有賴于氣與血對心的濡養。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主升運，能升騰清陽，從根本上起到益氣養心之效，故鄧老強調補益心氣重在健脾。此外，脾胃健運，則濕不聚、痰難成，亦為除痰奠定基礎。

除痰法是治心悸的一種通法，乃針對標實而設，通過除痰可以通陽，有利于心陽的恢復，此有寓補于通之意。補法與通法是治療心悸不可分割的兩大原則，臨床使用先通后補，或先補后通，通多補少，或補多通少，或一通一補，通補兼施，均應根據心悸的各個類型，視具體情況權衡而定。

四、臨證審病求因舉隅

（1）冠心病心悸

鄧老認為，冠心病心悸為本虛標實之證，以心陰心陽虛為本，以痰瘀閉阻為標，廣東地處南方潮濕之地，以心氣 (陽) 虛兼痰者多見。氣為血帥，心氣不足，則血脈運行失調，兼以痰瘀擾心，故心中怵惕，導致早搏等心律失常。治以益氣安心、化痰行瘀之法。選方以溫膽湯加減：黨參24 g，茯苓、丹參各12 g，法半夏、珍珠層粉、竹茹各10 g，橘紅、枳殼各6 g，甘草5 g。加減：氣虛甚者加黃芪、白術或吉林參；偏虛寒者，去竹茹，加桂枝或桂心；兼瘀者，加失笑散或三七末。主治心律失常屬氣虛痰瘀者。

證見：心悸動，氣短，胸悶，善太息，精神差，舌質胖嫩，舌邊見齒印，脈弱或虛大；或同時兼有舌苔濁膩、脈滑或弦。方中黨參補氣扶正，半夏降逆化痰為君；竹茹化痰除煩寧心為臣；橘紅理氣化痰、降逆消痞，茯苓健脾滲濕，丹參活血化瘀，枳殼寬中又不破氣傷正，珍珠層粉安神寧心，共為佐；使以甘草調和諸藥。全方共奏益氣安心、化痰行瘀之功。

若心陰虛兼痰者，予生脈散合溫膽湯。兼瘀者，加紅花或三七末之類。此兩類型兼有高血壓者，選加草決明、鉤藤、牛膝或川芎、代赭石、杜仲；兼血脂異常者，酌加草決明、山楂、何首烏、布楂葉之屬。若心陰陽虛兼瘀或痰者，酌情合并使用上述方劑加減化裁。心肌梗死合并心律失常者，多屬痰瘀閉阻而兼虛，當以治標為主，加養心安神之品隨證加減。

（2）風濕性心臟病心悸

鄧老認為，風濕性心臟病以心之陽氣 (或兼心陰) 虧虛為本，血瘀、風、痰濕為標；心病為本，它臟 (脾腎肝肺) 之病為標。慢性風濕性心臟病以陰陽兩虛和瘀者多見，心之陰陽氣血虧虛，瘀阻心脈，心失所養，故見悸動不寧。治療宜標本同治，攻補兼施，更需要調理脾胃，調脾護心，益氣除痰祛瘀。方選炙甘草湯加減。藥用干地黃30 g，黨參15 g，炙甘草12 g，麥冬、胡麻仁、珍珠層粉、蒲黃、五靈脂各10 g，桂枝9 g，阿膠6 g，大棗5 g。

主治：風濕性心臟病陰陽俱虛夾瘀之心悸。

證見：心悸動，體羸氣短，面色黎黑，精神差，舌質胖嫩、舌邊見齒印，脈弱或虛大或結代。

方中炙甘草、黨參、大棗益氣以補心脾、調脾護心；干地黃、麥冬、阿膠、胡麻仁甘潤滋陰養心補血；桂枝通陽復脈；珍珠層粉養心安神；蒲黃、五靈脂化瘀通脈。全方共奏雙補氣血、養心安神、化瘀通脈之功。

鄧鐵濤（1916.10-2019.01）首屆國醫大師，廣州中醫藥大學終身教授，廣州中醫藥大學第一附屬醫院中醫內科創始人之一，現代著名中醫學家。

溫馨提示：中醫講究辨證論治，一人一方，自行購藥服用存在風險，請務必在專業中醫指導下，根據個人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。

文源《鄧鐵濤心脾相關論治療心悸臨床經驗總結》

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