第一部分，血管解剖請看上期。

自20世紀(jì)90年代起，臨床推薦對鈍性脾損傷患者采用“保脾”的非手術(shù)治療（NOM），以規(guī)避開腹手術(shù)的風(fēng)險，以及脾切除術(shù)后終身發(fā)生暴發(fā)性感染的風(fēng)險（較正常人群高100倍）。

脾動脈栓塞術(shù)的問世，使鈍性脾損傷的保脾率從60%提升至80%以上。與脾切除術(shù)相比，脾動脈栓塞術(shù)可降低早期感染并發(fā)癥的發(fā)生率，改善免疫功能（CD4+T細(xì)胞和免疫球蛋白M記憶B細(xì)胞計數(shù)更高），保留脾臟長期功能，降低治療成本，提高質(zhì)量調(diào)整生命年。

鈴木等通過一項大樣本傾向性匹配回顧性研究發(fā)現(xiàn)，脾動脈栓塞術(shù)與開腹手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率相近，但栓塞術(shù)的保脾率顯著高于開腹手術(shù)。

血流動力學(xué)穩(wěn)定的鈍性脾損傷患者的非手術(shù)治療，需依據(jù)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會的損傷分級系統(tǒng)進行影像學(xué)分級（圖3、表）。

腹部軸位增強 CT 圖像顯示按美國創(chuàng)傷外科協(xié)會 2018 年標(biāo)準(zhǔn)分級的 Ⅰ～Ⅴ 級脾損傷 (17,18)

（A）Ⅰ 級脾損傷：定義為累及脾實質(zhì)＜10% 的包膜下血腫、深度＜1 cm 的脾實質(zhì)裂傷（箭頭所示），或單純包膜撕裂。

（B）Ⅱ 級脾損傷：包膜下血腫累及脾實質(zhì) 10%～50%（箭頭所示）、實質(zhì)裂傷長度 1～3 cm，或直徑＜5 cm 的脾實質(zhì)內(nèi)血腫。

（C）Ⅲ 級脾損傷：包膜下血腫累及脾表面積＞50%、實質(zhì)裂傷長度＞3 cm（橙色箭頭所示），或直徑＞5 cm 的脾實質(zhì)內(nèi) / 包膜下血腫；Ⅲ 級損傷無血管損傷征象。

（D）Ⅳ 級脾損傷：存在脾血管損傷，如假性動脈瘤（箭頭所示），活動性出血局限于脾包膜內(nèi)；同時包含累及脾段或脾門血管的裂傷，伴脾實質(zhì)血供阻斷＞25%。

（E）Ⅴ 級脾損傷：脾血管損傷伴活動性出血突破脾包膜進入腹腔（箭頭所示），或表現(xiàn)為粉碎性脾臟破裂。

該系統(tǒng)將脾損傷分為Ⅰ-Ⅴ級（Ⅰ級最輕，Ⅴ級最重），分級評估的重點是血管損傷（假性動脈瘤、動靜脈瘺）和活動性造影劑外滲。

假性動脈瘤與活動性外滲的初始影像學(xué)表現(xiàn)相似，但延遲成像中，活動性外滲的病灶范圍或密度會增大，而假性動脈瘤無此變化。

無論損傷分級如何，約10%-20%的鈍性脾損傷患者會表現(xiàn)為持續(xù)性血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需接受脾切除術(shù)。

此類患者，以及存在其他手術(shù)指征的患者（如腹膜炎、腸管損傷）和無法接受強化監(jiān)護的患者，均不適合非手術(shù)治療，應(yīng)改行手術(shù)治療。

注：損傷分級依據(jù)影像學(xué)、手術(shù)或病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中最高的分級評估結(jié)果。血管損傷定義為假性動脈瘤或動靜脈瘺。假性動脈瘤在延遲成像中可表現(xiàn)為局灶性血管造影劑強化灶，其 CT 值隨時間降低；損傷所致的活動性外滲在延遲成像中表現(xiàn)為局灶性血管造影劑強化灶，其大小或 CT 值隨時間升高。

Ⅰ、Ⅱ級脾損傷患者通常可采用非手術(shù)治療并密切觀察；Ⅳ、Ⅴ級患者則應(yīng)考慮非手術(shù)治療聯(lián)合脾動脈栓塞術(shù)。

美國介入放射學(xué)會建議，因Ⅳ、Ⅴ級脾損傷的非手術(shù)治療失敗風(fēng)險更高，此類患者需考慮行脾動脈栓塞術(shù)。

東部創(chuàng)傷外科學(xué)會還建議，初始計算機斷層掃描（CT）顯示造影劑滲出、中等量腹腔積血或脾臟持續(xù)性出血的血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，應(yīng)接受血管造影和栓塞治療。

Ⅲ級脾損傷的治療建議尚無統(tǒng)一結(jié)論，需結(jié)合預(yù)測非手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素綜合判斷，包括患者年齡＞55歲、損傷嚴(yán)重度評分較高、大量腹腔積血等。

2020年，阿爾維厄等在法國16家機構(gòu)開展了一項納入133例患者的大樣本隨機對照試驗，為上述診療指南提供了循證支持。

研究發(fā)現(xiàn)，約三分之一接受非手術(shù)治療的重度脾損傷血流動力學(xué)穩(wěn)定患者，因持續(xù)性出血或血管受損最終需行脾動脈栓塞術(shù)。

因此，預(yù)防性栓塞可降低假性動脈瘤、動靜脈瘺等血管并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者住院時間。

創(chuàng)傷性脾損傷的脾動脈栓塞可采用近端、遠(yuǎn)端或聯(lián)合栓塞方式，其中單純近端栓塞是最常用的術(shù)式，核心目標(biāo)是降低脾臟灌注壓以實現(xiàn)止血。

若懷疑血管痙攣導(dǎo)致患者的損傷程度未完全顯示，近端栓塞術(shù)可發(fā)揮重要作用。

脾動脈栓塞的理想部位為胰背動脈與胰大動脈之間，該位置可使豐富的血管側(cè)支循環(huán)代償供血，保障遠(yuǎn)端組織的動脈血供。

圖 4一名 23 歲男性因滑板事故導(dǎo)致外傷性脾損傷，遂行脾動脈栓塞術(shù)（SAE）

（A）冠狀位 CT 圖像示：脾實質(zhì)全層裂傷（藍(lán)色箭頭）、小型假性動脈瘤（紅色箭頭）及脾周大血腫，符合美國創(chuàng)傷外科協(xié)會分級 Ⅳ 級脾損傷。患者臨床生命體征穩(wěn)定，接受了導(dǎo)管血管造影檢查。

（B）血管造影示：脾臟下極彌漫性充血（藍(lán)色箭頭），脾臟上極見小型假性動脈瘤（紅色箭頭），無對比劑外滲。

（C）使用 8mm Amplazer（雅培）栓塞封堵器對脾動脈近端進行栓塞（箭頭所示），并證實脾主動脈血流停滯。

近端栓塞術(shù)后，介入醫(yī)師需通過側(cè)支循環(huán)評估脾動脈遠(yuǎn)端的充盈情況；對于存在活動性造影劑外滲或假性動脈瘤的患者，近端栓塞后還需探查側(cè)支循環(huán)，確保無持續(xù)性造影劑滲出或假性動脈瘤顯影。

與遠(yuǎn)端或聯(lián)合栓塞相比，近端栓塞的操作速度更快，這對合并其他損傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者的緊急救治至關(guān)重要。

遠(yuǎn)端栓塞術(shù)在創(chuàng)傷性脾損傷中多用于治療局灶性血管損傷，臨床應(yīng)用相對較少。

該術(shù)式操作難度更高、耗時更長，但不會像近端栓塞那樣阻斷后續(xù)對脾動脈遠(yuǎn)端血管的操作通道。若近端栓塞前的診斷性血管造影提示脾臟側(cè)支循環(huán)不足，可改用遠(yuǎn)端栓塞術(shù)。遠(yuǎn)端栓塞時，需將微導(dǎo)管通過基礎(chǔ)導(dǎo)管送至脾動脈遠(yuǎn)端分支進行栓塞操作（圖5）。

遠(yuǎn)端栓塞術(shù)可用于治療局灶性血管損傷，如假性動脈瘤或局灶性對比劑外滲，其目的是通過靶向栓塞最大限度減少脾臟整體缺血。

（A、B）一名 71 歲男性因翻車式機動車碰撞外傷后行血管造影檢查。血管造影圖（A）顯示脾臟下極存在活動性對比劑外滲。后續(xù)血管造影圖（B）可見使用微彈簧圈及明膠海綿（輝瑞公司）顆粒對外滲部位的脾下極分支進行栓塞（箭頭）。

（C、D）一名 70 歲胃癌患者因脾動脈遠(yuǎn)端損傷繼發(fā)腹腔積血而行血管造影檢查。血管造影圖（C）顯示脾動脈中段分支存在活動性對比劑外滲（箭頭）。使用 Onyx 膠對該血管及鄰近血管進行栓塞（D，箭頭），同時保留了脾臟其余實質(zhì)的血供。

對于血管造影顯示存在血管損傷的重度脾損傷，可采用近端聯(lián)合遠(yuǎn)端栓塞術(shù)。

目前尚無前瞻性試驗對比近端、遠(yuǎn)端及聯(lián)合栓塞三種術(shù)式的療效，回顧性研究顯示，遠(yuǎn)端和聯(lián)合栓塞術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更高，但三者的治療效果相近。

例如，2017年榮等的系統(tǒng)綜述和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式的總體成功率無顯著差異（均為90.1%），但遠(yuǎn)端和聯(lián)合栓塞術(shù)后再出血、梗死、膿腫等危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。

2011年施尼里格等的綜述發(fā)現(xiàn)，三種術(shù)式的總體失敗率（均為10.2%）和需行脾切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率無差異，但遠(yuǎn)端栓塞術(shù)后因梗死發(fā)生率升高，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率更高。

然而，2023年林等開展的單中心回顧性研究納入202例病例，結(jié)果顯示不同栓塞部位的并發(fā)癥發(fā)生率和成功率（總體92.6%）均無差異。

因此，現(xiàn)有文獻表明三種術(shù)式的成功率均較高，但其并發(fā)癥相關(guān)結(jié)論仍存在爭議，臨床栓塞部位的選擇需結(jié)合臨床場景、血管解剖結(jié)構(gòu)和術(shù)者經(jīng)驗綜合判斷。

臨床指南推薦，血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷性脾損傷患者以非手術(shù)治療聯(lián)合脾動脈栓塞術(shù)為主要治療方式，但特發(fā)性脾破裂患者的常規(guī)治療仍為脾切除術(shù)。

創(chuàng)傷性脾栓塞的治療原則也可應(yīng)用于特發(fā)性脾破裂患者。

病例報告顯示，脾動脈栓塞術(shù)可用于治療單核細(xì)胞增多癥、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性粒-單核細(xì)胞白血病、脾靜脈血栓形成和凝血功能障礙所致的脾破裂。對于手術(shù)治療風(fēng)險較高的患者，脾動脈栓塞術(shù)的優(yōu)勢尤為明顯，例如結(jié)締組織脆弱的埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征患者。

（splenic rupture secondary to mononucleosis, Ehlers-Danlos syndrome, systemic lupus erythematosus, chronic myelomonocytic leukemia, splenic vein thrombosis, and coagulopathy ）

臨床可用的栓塞材料種類繁多，選擇的核心依據(jù)為材料的閉塞特性、規(guī)格、持久性和成本。

血管造影對比了**經(jīng)股動脈入路**與**經(jīng)橈動脈入路**。 （A）經(jīng)股動脈入路時，SOS導(dǎo)管是用于**腹腔干超選**的多種基礎(chǔ)導(dǎo)管之一。 （B）經(jīng)橈動脈入路時，采用橈動脈鞘及Sarah導(dǎo)管等橈動脈專用導(dǎo)管進入腹腔動脈，隨后使用微導(dǎo)管超選脾動脈并抵達(dá)更遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)。

一例 28 歲女性患者行袖狀胃切除術(shù)后，并發(fā)吻合口漏及脾血腫。（A）軸位 CT 圖像示一大小約 15 cm 的感染性脾血腫（箭頭所示）。為降低術(shù)中出血風(fēng)險，在普外科行脾切除術(shù)前，邀請介入放射科醫(yī)師行脾動脈栓塞術(shù)（SAE）。

（B）脾血管造影示：Cobra 導(dǎo)管頭端位置恰當(dāng)，位于胰背動脈遠(yuǎn)端、胰大動脈近端（箭頭所示）。（C）使用 Caterpillar（巴德）動脈栓塞塞對脾動脈進行栓塞（箭頭所示），術(shù)后造影顯示脾臟通過側(cè)支循環(huán)維持灌注。患者于當(dāng)日接受脾切除術(shù)，估計失血量為 150 mL。

近端栓塞通常選用彈簧圈或血管塞封堵裝置：彈簧圈可實現(xiàn)血管永久性閉塞，往往需要多個聯(lián)合使用才能達(dá)到理想的閉塞效果；血管塞可單次釋放完成閉塞，但對靶血管的管徑和形態(tài)要求比彈簧圈更為嚴(yán)格。

兩種裝置均存在遠(yuǎn)端栓塞的風(fēng)險，且其閉塞效果依賴患者自身的凝血功能，在凝血功能障礙患者中療效會下降。

創(chuàng)傷患者的栓塞常選用明膠海綿顆粒或明膠海綿糊，這類材料規(guī)格小、為暫時性栓塞物，可在體內(nèi)7~21天被吸收，適用于外周栓塞。

與彈簧圈相比，明膠海綿會引發(fā)更強的炎癥反應(yīng)，且因殘留氣泡，感染風(fēng)險更高。

創(chuàng)傷性脾栓塞也可選用液體栓塞材料，如氰基丙烯酸酯膠、乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx，美敦力）。

內(nèi)容來源：謝波介入

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會呼吸介入診療專委會 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進行口頭報告

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