編者按：抗血栓治療是一把雙刃劍：既要有效預防血栓事件，又要避免致命性出血。在新型口服抗凝藥時代，雖然無需像華法林那樣頻繁監(jiān)測，但對于存在反復栓塞史、特殊遺傳背景或藥代動力學個體差異極大的患者，“一刀切”的標準方案仍可能失效。如何在出血與血栓之間找到那個精準的平衡點，是抗凝治療的永恒難題，也是臨床藥師發(fā)揮核心價值的關鍵戰(zhàn)場。

母光妍副主任藥師是北京大學第一醫(yī)院藥劑科抗凝方向的骨干力量，長期致力于抗血栓及心血管藥物的個體化治療研究，同時承擔多項國家級重點研發(fā)計劃中的泛血管藥物治療隨訪隊列任務。在她看來，臨床藥師的價值不僅在于“知道用什么藥”，更在于“知道這個患者該怎么用藥”——而這需要治療藥物檢測和藥效學評價的精準解讀、大數(shù)據(jù)工具的賦能，以及一代代臨床藥師專業(yè)能力的系統(tǒng)培養(yǎng)。

本期“藥師·新銳談”專欄邀請母光妍副主任藥師，結合她在一線抗凝門診的真實案例，分享個體化用藥如何改變患者治療結局，探討大數(shù)據(jù)在精準用藥中的前景與挑戰(zhàn)，并闡述她對新一代臨床藥師培養(yǎng)的思考與理念。

《藥學瞭望》：您在抗血栓及心血管藥物個體化治療方面有著豐富的研究經(jīng)驗，能否分享一個您認為最具代表性的臨床案例，說明個體化用藥如何改變患者的治療結局？

母光妍副主任藥師：我是一名抗凝藥師，抗凝治療的核心就是平衡出血與血栓風險。在制定個體化用藥方案的過程中，可以充分體現(xiàn)臨床藥師的作用以及醫(yī)藥聯(lián)合門診的價值。

我想分享一個近期接診的案例。患者是一位48歲女性，因一年內反復多次腦梗，就診于我院神經(jīng)內科。神經(jīng)內科反復評估后，認為心源性卒中的可能性較大，遂將其轉診至心內科。患者住院期間及既往門診中，多次進行易栓癥相關檢查，結果均為陰性；發(fā)泡實驗等檢查也排除了卵圓孔未閉相關卒中。綜合評估后，臨床考慮其可能為心肌病相關血栓事件。

巧合的是，這位患者的母親也在我們醫(yī)院心內科就診，是房顫門診的隨訪患者。其母親在既往規(guī)律全劑量抗凝的情況下，仍然發(fā)生了肺栓塞。結合患者本人的風險因素——心功能不全、頻發(fā)室早、家族性心律失常病史，以及母親在全劑量抗凝下的栓塞史——我們判定該患者屬于極高危血栓風險人群。

初始治療方案為全劑量利伐沙班抗凝。在藥物達到穩(wěn)態(tài)后，我們對其進行了抗Ⅹa因子活性檢測，發(fā)現(xiàn)谷濃度顯著偏低，抗凝強度不達標。鑒于血栓風險極高，心內科全科討論后制定了一個非常規(guī)的強化方案：20mg聯(lián)合5mg給藥。患者出院后，被安排至醫(yī)藥聯(lián)合的房顫隨訪門診，由我們進行后續(xù)抗凝管理。

在門診隨訪中，患者反映出現(xiàn)了牙齦出血、月經(jīng)量增大等出血表現(xiàn)。我們再次檢測其抗Ⅹa因子活性，發(fā)現(xiàn)谷濃度仍基本不達標，而峰濃度時的活性達到了谷濃度的3倍。這意味著現(xiàn)行方案處于高出血風險、血栓預防效果卻不理想的尷尬境地。

針對這一情況，我與心內科醫(yī)生進行了方案討論，提出調整建議：首先將總劑量降至常規(guī)的20mg/天；同時考慮到患者峰谷濃度差異大、藥物穩(wěn)定性差，將給藥方案改為10mg每日兩次。調整方案一個月后，患者復測抗Ⅹa因子活性，谷濃度明顯提升至達標水平，峰濃度也顯著下降，牙齦出血等癥狀有所緩解。目前該患者仍在門診規(guī)律隨訪中，尚未有新發(fā)血栓事件。

這個案例說明，雖然新型口服抗凝藥時代不需要像華法林那樣頻繁監(jiān)測，出血風險也相對更低，但對于存在反復栓塞史、特殊遺傳背景、藥代動力學個體差異極大的患者，個體化用藥監(jiān)測仍然非常必要。而如何解讀監(jiān)測結果、并將其應用于個體化治療決策，正是抗凝藥師最有意義、最有價值的工作所在。

《藥學瞭望》：您參與多項國家級重點研發(fā)計劃，特別是在泛血管藥物治療隨訪隊列中承擔重要任務，您如何看待大數(shù)據(jù)在精準用藥中的前景與挑戰(zhàn)？

母光妍副主任藥師：我認為大數(shù)據(jù)是精準用藥的“能量站”。用好大數(shù)據(jù)，可以讓我們的研究和實踐在發(fā)現(xiàn)階段更敏感，在應用階段更準確。

一方面，大數(shù)據(jù)可以幫助我們發(fā)現(xiàn)更多潛在關聯(lián)。傳統(tǒng)臨床研究基于先驗假設——先提出生物學機制猜想，再設計研究進行驗證。而大數(shù)據(jù)是從海量真實世界數(shù)據(jù)中挖掘那些“弱關聯(lián)但強預測”的信號。這些預測因素在小樣本量中無法顯現(xiàn)，其顯著性必須基于足夠大的樣本量才能被發(fā)掘。

例如，在我參與的泛血管隊列研究中，我們發(fā)現(xiàn)了一些與抗血栓藥物治療相關的新的生物標志物。這些標志物及其參與的信號通路，無法用已有的生物學機制解釋。基于這些發(fā)現(xiàn)，我們構建了預測性能更好的出血或血栓風險模型，同時也為后續(xù)的機制研究和新藥開發(fā)提供了重要基礎。

另一方面，大數(shù)據(jù)可以幫助我們從更多維度建立有效的個體化預測模型。傳統(tǒng)的個體化用藥計算模型，通常只納入年齡、體重、基因型等有限變量。而基于大數(shù)據(jù)的人工智能技術，可以整合多組學數(shù)據(jù)、影像學數(shù)據(jù)、行為學數(shù)據(jù)等非結構化信息，構建多模態(tài)預測模型。這些非結構化數(shù)據(jù)蘊含豐富信息，納入模型后可顯著提升預測效率，同時使模型具有更好的可解釋性。

當然，大數(shù)據(jù)在精準用藥中的應用也面臨諸多挑戰(zhàn)。

首先是數(shù)據(jù)質量問題。真實世界數(shù)據(jù)的質量和結構都是不可控的，并非預先設計。在實際工作中，數(shù)據(jù)清洗和邏輯校驗占據(jù)了很大工作量。如果數(shù)據(jù)質量無法保障，建模結果也就無法應用。

其次是信息安全和數(shù)據(jù)孤島問題。每家醫(yī)療機構都有自己相對獨立的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)接口不開放或標準不統(tǒng)一，難以整合。即便是同一家醫(yī)院，十年前的數(shù)據(jù)與現(xiàn)在的數(shù)據(jù)格式也可能完全不同。如何在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，對所需醫(yī)療數(shù)據(jù)進行橫向整合和縱向梳理，是一個極具挑戰(zhàn)的任務。

第三個挑戰(zhàn)是可解釋性問題。基于深度學習的大數(shù)據(jù)建模，其內部機制是隱藏的——我們只知道輸入了什么數(shù)據(jù)、輸出了什么結果，但無法解釋模型是如何得出這一結論的，這就是所謂的“黑箱”問題。即便模型預測準確，如果無法解釋，臨床接受度就會受限，也不會被用于高風險臨床決策。

盡管如此，大數(shù)據(jù)在精準用藥研究和實踐中的應用是一個必然趨勢。臨床藥師應當重視數(shù)據(jù)、用好數(shù)據(jù)，在實踐中積累數(shù)據(jù)，以數(shù)據(jù)驅動科研，最終用數(shù)據(jù)服務臨床精準用藥。

《藥學瞭望》：作為教學負責人和青年編委，您在培養(yǎng)新一代臨床藥師方面有哪些獨到的經(jīng)驗或理念？

母光妍副主任藥師：在青年臨床藥師的培養(yǎng)和帶教過程中，我認為最重要的是讓學員明白：專業(yè)是我們的根，要守住專業(yè)的根；同時也要接受新技術、新思想，打開創(chuàng)新的門。

對于臨床藥師專業(yè)能力的塑造，核心在于自主學習能力的培養(yǎng)。知識和技能在不斷更新，我們要在學習過程中發(fā)現(xiàn)臨床實際需求，以臨床問題驅動綜合素質提升。作為帶教老師，在傳授專業(yè)知識和技能的同時，也要以身作則，保持專業(yè)理想，傳遞職業(yè)信念。一名優(yōu)秀的臨床藥師，專業(yè)能力和心理素質都要過硬，更要有自我認同——因為只有自我認可，同行才會認可，患者才會信賴。

在突破創(chuàng)新方面，北大醫(yī)院一直鼓勵青年藥師在實踐過程中開展基于臨床問題的科學探索。我們在開展規(guī)范化住院藥師培訓和臨床藥師培訓的同時，也進行系統(tǒng)性的科研訓練，培養(yǎng)創(chuàng)新思維和科研能力。鼓勵大家先學習、多參與、再主導。無論是在實踐方法上有所創(chuàng)新，還是在新機制上有所探索，抑或在管理模式上嘗試新思路，只要有創(chuàng)新想法，就要大膽嘗試。只有這樣，才能實現(xiàn)從“跟隨者”到“引領者”的飛躍。

最后，還有一點非常重要：面對壓力，要做好自我調節(jié)。我們要永遠追求卓越，但也要允許自己的不完美。