呼吸道感染是門(mén)急診最常見(jiàn)的就診原因之一。然而，病毒感染與細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)高度重疊，加之混合感染并不少見(jiàn)，導(dǎo)致早期鑒別頗為棘手。抗生素濫用問(wèn)題與此密切相關(guān)——臨床醫(yī)生在缺乏明確病原學(xué)依據(jù)的情況下，常傾向于“經(jīng)驗(yàn)性覆蓋細(xì)菌”以策安全。

如何在接診初期盡可能準(zhǔn)確地判斷病原方向，既不漏掉需要抗生素的患者，也避免不必要的抗生素暴露？

臨床實(shí)用速查

臨床特征與流行病學(xué)：第一手線索

病史采集是鑒別診斷的第一步，以下信息有助于初步傾向性判斷。

癥狀特征

病毒性感染多表現(xiàn)為漸進(jìn)性起病，以鼻塞、流涕、咽痛、干咳為主，全身癥狀相對(duì)輕（流感病毒除外）；細(xì)菌性感染往往起病更急，可伴有寒戰(zhàn)、膿痰、胸痛等表現(xiàn)。但需要指出的是，單純依靠癥狀并不能可靠區(qū)分病原——有研究顯示，黃痰或膿痰對(duì)細(xì)菌性肺炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值有限，不能作為抗生素使用的唯一依據(jù)。

流行病學(xué)背景

了解近期社區(qū)中流行的呼吸道病原體至關(guān)重要。流感季節(jié)遇到高熱伴肌痛的患者，病毒性感染的概率遠(yuǎn)高于細(xì)菌性；而肺炎鏈球菌和肺炎支原體在特定季節(jié)亦有流行規(guī)律。2025年《呼吸道傳染性疾病領(lǐng)域新共識(shí)》明確指出，應(yīng)根據(jù)呼吸道感染患者的臨床癥狀或體征、流行病學(xué)特點(diǎn)等，結(jié)合臨床路徑進(jìn)行鑒別診斷。

病情嚴(yán)重度分層：決定診療方向

不是所有呼吸道感染都需要立刻明確病原。病情嚴(yán)重度評(píng)估直接影響后續(xù)診療策略——輕癥患者可以臨床觀察或經(jīng)驗(yàn)性處理，而重癥患者則需要積極尋找病原學(xué)依據(jù)。

成人社區(qū)獲得性肺炎的常用評(píng)分

對(duì)于疑診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的成年患者，CURB-65評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)便易行，適用于急診快速評(píng)估。CRB-65（無(wú)需血尿素氮檢測(cè)）同樣可用于初步風(fēng)險(xiǎn)分層。PSI評(píng)分則更全面，適合住院患者的精細(xì)評(píng)估。2024版《急診成人社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》也指出，約75%的CAP患者在急診接受初始診治，急診醫(yī)師通常需在缺乏病原學(xué)依據(jù)的情況下快速做出決策。病情嚴(yán)重度評(píng)分正是幫助決策的重要工具。

危重癥信號(hào)

對(duì)于發(fā)病初期即出現(xiàn)感染性休克、需要有創(chuàng)機(jī)械通氣、多臟器功能不全等危重情況，應(yīng)盡快明確病原體。這類患者不宜等待常規(guī)培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)分子檢測(cè)。

生物標(biāo)志物：客觀量化感染性質(zhì)

炎癥標(biāo)志物是鑒別病毒與細(xì)菌感染最便捷、最可及的輔助手段。

降鈣素原（PCT）

PCT是當(dāng)前公認(rèn)鑒別細(xì)菌感染最具價(jià)值的生物標(biāo)志物。正常健康人群PCT含量極低，病毒感染時(shí)多正常或僅輕度升高（通常<0.25 ng/mL），細(xì)菌感染時(shí)顯著升高（>0.5 ng/mL）。對(duì)于PCT，血清水平大于1.2 mg/mL時(shí)提示細(xì)菌感染且應(yīng)開(kāi)始抗生素治療。

PCT的動(dòng)態(tài)變化同樣具有指導(dǎo)意義。當(dāng)機(jī)體遭受?chē)?yán)重感染或演變?yōu)槟摱景Y時(shí)，PCT在2~4小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，可超過(guò)基線的數(shù)百甚至數(shù)千倍。如果PCT在48~72小時(shí)內(nèi)顯著下降，提示抗感染治療有效，也是考慮停用抗生素的依據(jù)之一。

C反應(yīng)蛋白（CRP）

CRP的升高幅度也可提供鑒別線索。細(xì)菌感染時(shí)CRP顯著升高（中位數(shù)常達(dá)50~100 mg/L），病毒感染時(shí)通常僅輕度升高（20~50 mg/L）。但CRP的特異性低于PCT——CRP對(duì)細(xì)菌和病毒感染均可升高，只是細(xì)菌感染時(shí)升高更顯著。臨床實(shí)踐中，PCT與CRP聯(lián)合使用可提高鑒別準(zhǔn)確性。有研究顯示，細(xì)菌感染組血清PCT和CRP水平均高于病毒感染組。

胸部影像學(xué)：看得見(jiàn)的病原證據(jù)

對(duì)于疑似肺炎的患者，胸部影像學(xué)不可或缺。不同病原引起的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定特征性，可為鑒別診斷提供方向。

胸部X線片

細(xì)菌性肺炎典型表現(xiàn)為肺葉或節(jié)段性實(shí)變影，伴有空氣支氣管征；病毒性肺炎多表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)改變、磨玻璃影或斑片狀陰影，多灶性分布。雖然存在重疊，但典型表現(xiàn)對(duì)初步判斷仍有參考價(jià)值。

胸部CT

當(dāng)X線片不典型或臨床高度懷疑肺炎但X線陰性時(shí)，CT是進(jìn)一步檢查手段。有研究指出，CT影像學(xué)可在肺炎鑒別診斷中發(fā)揮顯著作用，可準(zhǔn)確區(qū)分病毒性與細(xì)菌性肺炎。

床旁肺部超聲

2025年發(fā)表的一項(xiàng)多中心前瞻性研究探討了肺部床旁超聲（POCUS）特征與兒童下呼吸道感染病原診斷的關(guān)系，為快速無(wú)創(chuàng)鑒別提供了新思路。另有系統(tǒng)綜述指出，胸部影像學(xué)，特別是超聲，在社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物管理中可以發(fā)揮關(guān)鍵作用。

病原學(xué)檢測(cè)：從常規(guī)到精準(zhǔn)

臨床高度懷疑細(xì)菌性肺炎或病情較重時(shí)，應(yīng)積極送檢病原學(xué)標(biāo)本。

常規(guī)檢測(cè)

• 細(xì)菌：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)。無(wú)菌體液涂片發(fā)現(xiàn)病原體具有確診價(jià)值。特殊細(xì)菌如百日咳鮑特菌，核酸檢測(cè)優(yōu)于培養(yǎng)。

• 病毒：流行季節(jié)首選核酸檢測(cè)；抗原檢測(cè)敏感性較低，陰性不能完全排除。

分子檢測(cè)（PCR/NGS）

對(duì)于病因不明的危重癥患兒，共識(shí)推薦采用多重核酸檢測(cè)和/或二代測(cè)序進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。對(duì)于住院的CAP患者，基于流行病學(xué)背景推薦進(jìn)行病毒四重PCR檢測(cè)（流感A/B、RSV、SARS-CoV-2）。多重PCR綜合征檢測(cè)被認(rèn)為是CAP患者管理的進(jìn)步方向，但其臨床價(jià)值仍取決于多種因素。

當(dāng)NGS檢測(cè)報(bào)告中出現(xiàn)多種病原微生物時(shí)，推薦首先通過(guò)顯微鏡檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、抗原檢測(cè)、PCR等方法驗(yàn)證，并結(jié)合臨床特征解讀。NGS結(jié)果不應(yīng)脫離臨床孤立使用。

小結(jié)

呼吸道感染的早期鑒別是一個(gè)從臨床評(píng)估到精準(zhǔn)檢測(cè)的漸進(jìn)過(guò)程。接診時(shí)首先采集完整病史并結(jié)合流行病學(xué)背景作出初步傾向性判斷；根據(jù)病情嚴(yán)重度評(píng)分（CURB-65/PSI）決定處置層級(jí)；借助PCT和CRP等生物標(biāo)志物量化感染性質(zhì)；影像學(xué)檢查為肺炎病原鑒別提供形態(tài)學(xué)依據(jù)；病原學(xué)檢測(cè)則根據(jù)病情輕重分層送檢，輕癥以常規(guī)方法為主，重癥及危重癥及時(shí)啟用多重PCR或NGS。這一流程旨在幫助臨床醫(yī)生在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作出科學(xué)判斷，既避免抗生素濫用，也不遺漏真正的細(xì)菌感染。